心房颤动的药物预防和治疗-最新课件
心房颤动的预防和治疗,山东省立医院心内科 朱兴雷 教授,心房颤动的发生率,成人：0.5%0.9% 55-59岁：0.5% 60-69岁：1.8% 70-79岁：4.8% 80-89岁：8.8%,心房颤动对心功能的不利影响,2 .1 心房心室收缩不协调 正常心房收缩，左心室舒张，二尖瓣开放，血液自左房进入左室。心房颤动时，心房失去排血时辅助泵功能，心排血量下降。 2.2 心室率太快 心动周期中，收缩期较恒定，心室率快时舒张期明显缩短，左室舒张末不能完全充盈，心排血量下降20-30% 2.3 二尖瓣返流 由于房颤时，心室率极不规则，可致MR,心房颤动的不良结果,3.1 左心房压力升高（尤其是二尖瓣狭窄时），左心室舒张末压升高。 肺瘀血 左心衰竭 周围静脉瘀血 右心衰竭 3.2 血压下降（心排血量下降） 引起患者头晕、乏力、烦躁，有冠心病人可发生心绞痛，运动耐量下降。 3.3 心悸或其他症状 心律极不规则，心率增快。25%患者阵发性Af多尿。 3.4 左心房血栓形成机会增加 风心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。,心房颤动的分类,4.1 阵发性或持续性心房颤动 4.2 急性或慢性心房颤动：新发性或较长时间的心房颤动。 4.3孤立性心房颤动：无器质性心脏病证据。 2003年最新临床分类和命名（ESC/NASPE) a. 初发性心房颤动：可复发或不复发，有症状或无症状。 b. 阵发性心房颤动：持续时间小于7天，能自行终止，反复发作。 c. 持续性心房颤动：持续时间大于7天，反复发作。 d. 永久性心房颤动：不能终止，转复后又复发，固定的心律。,心房颤动治疗的目标,5.1 控制心室率：休息时75次/分 5.2 转复为窦性心律 5.3 防止心房颤动复发，维持窦性心律 5.4 防止栓塞,策略的选择,6.1 急性和阵发性心房颤动，心室率快，治疗目标是转复和维持窦性心律； 6.2 慢性持续性心房颤动，房颤稳定，不积极转复心律，主要目标是控制心室率，降低动脉栓塞的机会，包括以下几种情况。,策略的选择控制心室率,A 慢性房颤大于3-6个月者 B 左房扩大，内径4.5cm C 中重度二尖瓣狭窄，MVA 1.2cm2 D 中重度二尖瓣返流 E 缺血性心肌病左心室扩大，扩张型心肌病 F 未控制的甲亢患者 G 有明确病窦史的患者 H 其他器质性心脏病，病因难去除者,心房颤动复律的益处,7.1 消除心慌乏力症状 7.2 改善心脏功能 7.3 提高左心室舒张期充盈量，提高心排血量 7.4 稳定的窦性心律符合生理需要 7.5 减低左心房血栓形成率,心房颤动复律的选择,8.1 直流电复律 优点：快速，安全 复律成功率60-70%（50-250J） 缺点：长期疗效差，一年内维持窦性心律者仅16-60%，其余房颤复发。 电复律需使用镇静剂或轻麻醉剂，患者对电有恐慌心理。,房颤的药物复律,8.2.1心律平 作用：可抑制折返环路，减慢或阻断折返环路的某一支传导，并能轻度减慢心室率，Biancou报道，48小时内的房颤成功转复率71%（70-140mg+ NS 20 ml iv) 8.2.2 胺碘酮 作用：延长心房肌、心室肌的有效不应期和动作电位，减慢房室传导。文献报道恢复窦性心律百分比达48-81%，剂量75-150 mg+NS 20 ml iv。胺碘酮有轻微负性肌力作用，在严重心衰患者慎用。若短期内转复Af不成功，也有减慢心室率的作用。,房颤的药物复律（西地兰）,作用：使迷走张力增高，明显减慢房室传导，减慢心室率，有正性肌力作用。剂量：0.4mg+NS 20ml iv 转复率30-60%。 确切说法：洋地黄无增加复律的作用，一随机双盲安慰剂对照研究证实了上述说法。 但目前西地兰仍是最重要的首选药物，理由主要是无负性肌力作用，明显减慢心室率，用药经验多，药物容易得到；心功能的改善促进复律。,复律后维持窦性心律,9.1 Af多发的原因 原发病无法去除，如风心病、冠心病、心肌病、甲亢等；另外，获得因素如劳累、饮酒、睡眠不佳、精神激动等；伴发新的疾病：感冒、糖尿病、甲低、电解质紊乱。 9.2 胺碘酮预防Af复发 0.2 3次/日，第2周0.2 2次/日，第3周0.2 1次/日 9.3 争议：长期使用胺碘酮带来的不良反应，甲亢，角膜微粒沉积，不经济，麻烦，值得吗？ 临床可供选择的方案：频繁复发（每月发作1-2次），长期使用胺碘酮值得。,慢性持续性房颤的治疗,10.1 不主张转复心律 10.2 控制心室率：通过减少心房下传心室的激动减慢心室率，从而增加左心室充盈时间，增加心排血量。 10.3 地高辛：作用：增加迷走神经张力，抑制交感神经张力， 减慢房室传导速度 地戈辛使安静时心室率明显减慢 地戈辛不能控制运动所致的心室率加快 低钾低镁血症增加地戈辛的毒性,慢性持续性房颤的治疗,10.4 异搏定 地尔硫卓 作用：增加房室传导阻断，降低心室率，轻微负性肌力作用。 二者均能降低休息和运动时心室率； 二者之一合并地戈辛使用，可以增加后者的毒性。 合贝爽0.3mg/kg静脉推注（72例患者），房颤心室率平均降低46次/min，起效时间5分钟，最大起效时间15分钟（见下页图）。 10.5 受体阻滞剂 作用：增加房室传导阻滞，降低心室率，负性肌力作用，有降低运动所诱发的心动过速。,慢性房颤动脉栓塞的预防,风湿性瓣膜病房颤需要长期抗凝治疗 非风湿性房颤患者抗凝治疗仍有争议，抗凝治疗可增加出血风险，从而抵消了防止栓塞的好处。 1007例患者 非风湿性Af 观察30个月 治疗：华法令 结果：安慰剂16例脑卒中，华法令组5例脑卒中，6例出血并发症。 5个预防房颤栓塞的临床试验提示，华法令抗凝治疗使脑卒中的发生率下降三分之二，病死率下降三分之一。建议有脑卒中高危因素的房颤患者，长期口服华法令。,病窦综合征中的房颤,慢快综合征表现房颤，治疗方法上存在困难。 受体阻滞剂，异搏定、地尔硫卓均有减慢Af心室率的作用，同时降低窦性心率，提高Af转复窦率时的窦性停搏、窦性静止风险。 通常的做法：先安装永久起搏器，再配合使用上述药物，较安全。,阵发性房颤的治疗,13.1 发作时要控制心室率，如前述：西地兰，胺碘酮，心律平 13.2 转复心律：情况紧急时，首选电复律，病情许可者，可使用上述药物。 13.3 预防Af复发：如前述，参考9。,预激综合征伴发Af,14.1 特点：心室率快（若旁路不应270 ms，心室率可达220次/min 以上）。QRS波宽大畸形，心房激动经旁道下传，地戈辛、西地兰、异搏定禁用， 受体阻滞剂无效。 14.2 治疗：胺碘酮； 心律平； 电复律； 电复律+药物。,心房颤动的起搏预防和治疗,1 起搏器的感知、分析和应对功能 1.1 首先起搏器发现心律失常，窦律、房早、室早、房扑、房颤 1.2 发现上述心律失常后，根据QRS宽度、速率、节律性诊断为何种心律失常。 1.3 作出相应的反应措施，即刺激方式（治疗方案）。,诱发房颤的常见心律失常,根据起搏器监测所记录的资料提示： 2.1 房早 占43% 2.2 房颤再诱发 27% 2.3 心动过缓 23% 2.4 突发 6% 2.5 心动过速 4%,起搏器预防Af的机理,起搏器治疗能抑制潜在的触发因素，起到防患于未然的目的。 31 运动后频率的控制 机理：运动后窦性心率骤降可启动房颤。 治疗目的：运动后限制心率下降速度。 方法：发放潜在的自身心率频率刺激 如下页图：,抑制房性早搏,目的：抑制房早，因房早可诱发Af。 方法：提高起搏器频率并维持一段时间。 如下页图：,房早后长间歇反应,机理：房早后的长间歇，心房复极延长，心房肌激动的非均一性，再来一次房早，诱发Af。 目的：均化房早后的长间歇。 方法：通过起搏消除单个房早后的长逸搏间期。 如下页图：,房颤的再诱发效应,机理：Af后，窦律苏醒阶段心率慢，不均一，因而心房肌复极不一致，再发Af。 目的：预防再诱发Af。 方法：在一次Af事件后提高起搏频率起搏心房一段时间。频率比自身频率高10-15次/min或高3次。,室率稳定方案,机理：自身存在良好的房室传导功能，在DDD起搏模式时发生Af，心室率很快。 目的：限制Af时过快的心室率。 方法：启动VRS开，心室起搏对RR间期作适当调整，限制过快心室率。,双心房起搏,电极置放部位：右心耳，左心房 机理：由于房内传导阻滞或房间（右-左）传导阻滞，造成两心房间传导延迟，电不同步，而造成房间折返，产生房性心动过速。双心房起搏恢复房间再同步，消除房内折返，预防房速、房颤、房扑。,心房颤动的消融治疗,理论基础：房颤的发生起自心房或与心房相连的肺静脉中的一个或多个局灶，这些局灶兴奋点可触发心房颤动。 消融方法：肺静脉电学隔离：消融肺静脉开口部位以阻断局灶激动的传导。 1、标测指导下的消融（mapping-guided ablation)，也称肺静脉阶段性消融。 2、以解剖位基础的消融，包括使用特殊器械Carto系统进行消融,肺静脉外局灶和左房峡部消融,肺静脉内点状消融，肺静脉外阶段性消融电隔离肺静脉。 评价：在有经验的医生，标测准确，成功率60-80%，复发率30-50%，并发症较普通病例高，主要有心脏压塞和肺静脉狭窄（2%），尚需进一步实践。,房颤的植入型除颤器,1. 体外除颤治疗Af有效、安全、快速。 2. 扩展使用到植入型心房除颤器（IAD, implantable atrial defibrilator) 能量低，小于6焦耳，第一代只能用于心房除颤。 新一代能心房除颤，也能心室除颤。 适应症：反复发作，药物治疗无效，症状明显的阵发性房颤。,小结,主要讨论了心房颤动的药物治疗、起搏治疗、消融治疗、除颤治疗。 目前在临床上，发病率高，病人多，治疗仍是薄弱环节，虽然提供上述办法，仍不能令医患满意，仍有许多工作要做。,
