心房颤动的药物预防和治疗-最新课件
38页1、心房颤动的预防和治疗,山东省立医院心内科 朱兴雷 教授,心房颤动的发生率,成人:0.5%0.9% 55-59岁:0.5% 60-69岁:1.8% 70-79岁:4.8% 80-89岁:8.8%,心房颤动对心功能的不利影响,2 .1 心房心室收缩不协调 正常心房收缩,左心室舒张,二尖瓣开放,血液自左房进入左室。心房颤动时,心房失去排血时辅助泵功能,心排血量下降。 2.2 心室率太快 心动周期中,收缩期较恒定,心室率快时舒张期明显缩短,左室舒张末不能完全充盈,心排血量下降20-30% 2.3 二尖瓣返流 由于房颤时,心室率极不规则,可致MR,心房颤动的不良结果,3.1 左心房压力升高(尤其是二尖瓣狭窄时),左心室舒张末压升高。 肺瘀血 左心衰竭 周围静脉瘀血 右心衰竭 3.2 血压下降(心排血量下降) 引起患者头晕、乏力、烦躁,有冠心病人可发生心绞痛,运动耐量下降。 3.3 心悸或其他症状 心律极不规则,心率增快。25%患者阵发性Af多尿。 3.4 左心房血栓形成机会增加 风心病患者25%有血栓,死于栓塞占20-25%。,心房颤动的分类,4.1 阵发性或持续性心房颤动 4.2 急性或慢性心
2、房颤动:新发性或较长时间的心房颤动。 4.3孤立性心房颤动:无器质性心脏病证据。 2003年最新临床分类和命名(ESC/NASPE) a. 初发性心房颤动:可复发或不复发,有症状或无症状。 b. 阵发性心房颤动:持续时间小于7天,能自行终止,反复发作。 c. 持续性心房颤动:持续时间大于7天,反复发作。 d. 永久性心房颤动:不能终止,转复后又复发,固定的心律。,心房颤动治疗的目标,5.1 控制心室率:休息时75次/分 5.2 转复为窦性心律 5.3 防止心房颤动复发,维持窦性心律 5.4 防止栓塞,策略的选择,6.1 急性和阵发性心房颤动,心室率快,治疗目标是转复和维持窦性心律; 6.2 慢性持续性心房颤动,房颤稳定,不积极转复心律,主要目标是控制心室率,降低动脉栓塞的机会,包括以下几种情况。,策略的选择控制心室率,A 慢性房颤大于3-6个月者 B 左房扩大,内径4.5cm C 中重度二尖瓣狭窄,MVA 1.2cm2 D 中重度二尖瓣返流 E 缺血性心肌病左心室扩大,扩张型心肌病 F 未控制的甲亢患者 G 有明确病窦史的患者 H 其他器质性心脏病,病因难去除者,心房颤动复律的益处,7
3、.1 消除心慌乏力症状 7.2 改善心脏功能 7.3 提高左心室舒张期充盈量,提高心排血量 7.4 稳定的窦性心律符合生理需要 7.5 减低左心房血栓形成率,心房颤动复律的选择,8.1 直流电复律 优点:快速,安全 复律成功率60-70%(50-250J) 缺点:长期疗效差,一年内维持窦性心律者仅16-60%,其余房颤复发。 电复律需使用镇静剂或轻麻醉剂,患者对电有恐慌心理。,房颤的药物复律,8.2.1心律平 作用:可抑制折返环路,减慢或阻断折返环路的某一支传导,并能轻度减慢心室率,Biancou报道,48小时内的房颤成功转复率71%(70-140mg+ NS 20 ml iv) 8.2.2 胺碘酮 作用:延长心房肌、心室肌的有效不应期和动作电位,减慢房室传导。文献报道恢复窦性心律百分比达48-81%,剂量75-150 mg+NS 20 ml iv。胺碘酮有轻微负性肌力作用,在严重心衰患者慎用。若短期内转复Af不成功,也有减慢心室率的作用。,房颤的药物复律(西地兰),作用:使迷走张力增高,明显减慢房室传导,减慢心室率,有正性肌力作用。剂量:0.4mg+NS 20ml iv 转复率30-
4、60%。 确切说法:洋地黄无增加复律的作用,一随机双盲安慰剂对照研究证实了上述说法。 但目前西地兰仍是最重要的首选药物,理由主要是无负性肌力作用,明显减慢心室率,用药经验多,药物容易得到;心功能的改善促进复律。,复律后维持窦性心律,9.1 Af多发的原因 原发病无法去除,如风心病、冠心病、心肌病、甲亢等;另外,获得因素如劳累、饮酒、睡眠不佳、精神激动等;伴发新的疾病:感冒、糖尿病、甲低、电解质紊乱。 9.2 胺碘酮预防Af复发 0.2 3次/日,第2周0.2 2次/日,第3周0.2 1次/日 9.3 争议:长期使用胺碘酮带来的不良反应,甲亢,角膜微粒沉积,不经济,麻烦,值得吗? 临床可供选择的方案:频繁复发(每月发作1-2次),长期使用胺碘酮值得。,慢性持续性房颤的治疗,10.1 不主张转复心律 10.2 控制心室率:通过减少心房下传心室的激动减慢心室率,从而增加左心室充盈时间,增加心排血量。 10.3 地高辛:作用:增加迷走神经张力,抑制交感神经张力, 减慢房室传导速度 地戈辛使安静时心室率明显减慢 地戈辛不能控制运动所致的心室率加快 低钾低镁血症增加地戈辛的毒性,慢性持续性房颤的治
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