基层中医药适宜技术培训--咳嗽课件

赤峰市红山区 基层中医药 适宜技术培训 咳嗽篇,授课：邹本领,1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。 2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。,概 述,“皮毛先受邪气” “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” -素问·咳论,“咳嗽之要，止惟二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣” -景岳全书·咳嗽,病因病机,外邪袭肺,风 寒 暑 湿 燥 火,内邪干肺,肺脏虚弱 肺气、肺阴,痰湿蕴肺 脾为生痰之源 肺为贮痰之器,肝火犯肺 木火刑金,肾脏亏虚 肾气、肾阳、肾阴,风为百病之长,土生金 土气壅滞则肺失宣降,肺主气司呼吸 主宣发肃降 通调水道,火热灼津 燥伤肺气,木火刑金 肝失疏泄 气机失调,金水相生 肺主呼气 肾主纳气,病理：痰（寒热） 火（虚实） 痰郁而化火，火灼津为痰,病位：肺为主， 涉及：肝、脾、 胃、肠、肾、,肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣， 风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣 劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣,气上呛 咳嗽生 肺最重 胃非轻 肺如钟 撞则鸣 风寒入 外撞鸣 痨损积 内撞鸣-医学三字经,咳嗽中的几点注意,符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者，并不代表胸部无异常 注意心影后病变、肺底部病变、气管、支气管病变等等 对慢性咳嗽，抗生素并非万金油 咳嗽的原因很重要,辨证论治之辩证要点 -表里虚实,外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴无汗发热头痛等肺卫表证 外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪实 内伤咳嗽，多问久病，常反复发作，病程长、可伴它脏见证 内伤咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚：肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚实夹实，应分清标本主次缓急,辨证论治之辩证要点 -病证鉴别,咳嗽的辩证要点 鉴别：色、质、量、味 加重因素,病证鉴别声音,咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者，多为外感风寒或发热引起 若咳声嘶哑，势急而病程短者外感风寒、风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或者气虚 咳嗽声音粗浊者，多为风热或者痰热伤津所致 咳而声低气怯者属虚 洪亮有力属实,病证鉴别痰色,痰白而稀薄的属于风、寒 痰黄而稠的属于热 痰白质粘的属于阴虚、燥热 痰白清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒 咳吐血痰 多为肺热或者阴虚 如脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候 咳嗽咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚 气不生血 血性痰（脓痰、铁锈色痰）-肺脏风热或痰热 白-风、寒、湿 黄-热 灰-痰浊,病证鉴别-痰量,咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚 痰多的常属湿痰、痰热、虚寒 咳嗽无痰或者少痰：外感风寒、风热将热，或者不易痊愈 咳嗽痰多易出：外感风寒、风热易于康复,病证鉴别-痰味,热腥-痰热 腥臭-痰热成痈 味甜-痰湿 味咸肾虚 咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰热,病证鉴别-痰质,稀薄-风寒、虚寒 粘-热、燥、阴虚 稠厚-湿热,病证鉴别-时间,早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳嗽减轻，多为痰湿或者痰热咳嗽 午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促，多属阴虚肺燥 夜间咳嗽较剧，有痰属食积，无痰多瘀血 如夜咳喘息不已、少气、气喘，多属虚寒 十二经络气血流注时间,病证鉴别-加重因素,加重因素：饮食甘肥、生冷而咳嗽加重者多属痰湿 情绪郁怒：多属气火 劳累，受凉加重：多为痰湿、虚寒,病证鉴别-其他疾病,哮证及喘证 肺胀：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、肢体浮肿等，病情缠绵，经久不愈 肺痨肺结核，除干咳外，有咯血，潮热，盗汗，身体消瘦等症状，具有传染性，培养痰、结核菌素实验、X线片有助于鉴别 肺癌：多为刺激性呛咳，咳血、呈恶液质痰、X线胸片及痰脱落细胞有助于确诊,辩证论治,1、外感：宣肺散邪 内伤：祛邪扶正,2、治肺、整体治疗,治上：肺（温宣、清肃）,治中：肝脾胃肠,治下：肾（补肾）,治疗原则,1、分清虚实主次 外感咳嗽多新病，属邪实，治以宣肺散邪为主 内伤咳嗽多宿疾，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治 2、咳嗽的治疗，除直接治肺外，还从整体出发，注意肝脾肾 3、初期一般忌敛涩滞邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止：日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼治,证候分型,咳 嗽,外感咳嗽,内伤咳嗽,风寒袭肺证,风热犯肺证,风燥伤肺证,痰湿蕴肺证,痰热郁肺证,肝火犯肺证,肺阴亏耗证,一、外感咳嗽 风寒袭肺,（一）风寒袭肺 1、辨证依据 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白。 兼症：伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2、治法：疏风散寒，宣肺止咳。,一、外感咳嗽 风寒袭肺,3、方药：三拗汤合止嗽散加减。 常用药：麻黄3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15 痰多：法夏10、陈皮10、云苓15 口渴，心烦、发热：生石膏30、桑皮15、黄芩10,一、外感咳嗽 风热犯肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出。 兼症：常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 2、治法：疏风清热，宣肺止咳。,一、外感咳嗽 风热犯肺证,3、方药：桑菊饮加减。 常用药：桑叶10、菊花10、薄荷10、连翘10，前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大贝母10、枇杷叶10， 身热较著，口渴喜饮，加黄芩15、知母10；咽痛，加射干15、山豆根15、赤芍15； 咽燥口干，舌质红，加南沙参15、天花粉15 、芦根20。,一、外感咳嗽 风燥伤肺证,1、辨证依据 主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥。无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。 兼症：初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 2、治法：疏风清肺，润燥止咳。 3、方药：桑杏汤加减。,一、外感咳嗽 风燥伤肺证,常用药： 桑叶10、薄荷10、豆豉10，杏仁15、前胡10、牛蒡子15，南沙参15、大贝母10、天花粉15、芦根20 津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬15、北沙参15 热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏30、知母15、山栀10 肺络受损，痰中夹血，配白茅根30,（一）外感咳嗽 1、风寒 【诊断要点】咳嗽喉痒，痰液稀白，恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮。 主穴：合谷 外关 发热：曲池 艾灸：肺腧 大椎 2、风热 【诊断要点】咳痰黄稠，咳而不爽，口渴咽痛，身热，或见头痛，恶风，有汗等表证，苔薄黄，脉浮数。 主穴：合谷、肺俞 大椎 曲池 配穴：咳嗽伴咽喉肿痛：少商、商阳 发热恶寒：大椎、外关。,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。 兼症：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,2、治法：燥湿化痰，理气止咳。 3、方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。 法夏10、云苓15、陈皮10、甘草10、苍术10、厚朴10、苏子15、白芥子10、莱菔子15,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,用药加减： 若咳逆气急，痰多胸闷，加白前15、苏子15、莱菔子15，化痰降气； 寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜10、细辛5、白芥子10温肺化痰； 久病脾虚，神倦，加党参15、白术10、炙甘草10； 症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。,二、内伤咳嗽 痰热郁肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。 兼症：面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 2、治法：清热肃肺，豁痰止咳。 3、方药：清金化痰汤加减。 常用药：黄芩15、山栀10、知母10、桑白皮15，清泄肺热；杏仁10、贝母10、瓜蒌15、海蛤壳15、竹沥15、半夏10、射干15，清肺化痰。,二、内伤咳嗽 痰热郁肺证,用药加减： 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草30、象贝母15、冬瓜子15、苡仁30等，清热化痰； 痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子15、大黄5，泻肺通腑逐痰； 痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参15、天冬15、花粉20，养阴生津。,二、内伤咳嗽 （三）肝火犯肺证,1、辨证依据 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减， 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,二、内伤咳嗽 肝火犯肺证,2、治法：清肺泻肝，顺气降火。 3、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。 黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。 常用药： 桑白皮15、地骨皮15、黄芩15、山栀10、丹皮15、青黛10、海蛤壳15，甘草10、苏子15、竹茹15、枇杷叶15。,二、内伤咳嗽 肝火犯肺证,用药加减： 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌15、桔梗10、枳壳15、旋覆花10利气降逆； 胸痛，配郁金15、丝瓜络15，理气和络； 痰黏难咯，酌加海浮石30、知母10、贝母10、清热豁痰； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参15、麦冬15、天花粉15、诃子15，养阴生津敛肺。,二、内伤咳嗽 肺阴亏耗证,1、辨证依据 主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热。 兼症：颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。 2、治法：滋阴润肺，化痰止咳。 3、方药：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参15、麦冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、贝母10、甜杏仁10，桑白皮15、地骨皮15,二、内伤咳嗽 肺阴亏耗证,用药加减： 若肺气不敛，咳而气促，加五味子15、诃子15，以敛肺气； 阴虚潮热，酌加银柴胡10、青蒿10、鳖甲15、胡黄连15，以清虚热； 阴虚盗汗，加乌梅15、山茱萸15、浮小麦15，收敛止涩； 肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉20、知母10、黄芩15清热化痰； 热伤血络，痰中带血，加丹皮15、山栀10、藕节，清热止血。,肺燥阴虚咳嗽的其他疗法,主证：干咳无痰，或痰少不易咳出，鼻燥咽干或咽痛，或痰中有血丝，甚则咳血，潮热，颧红，舌红苔薄，脉象细数。 治法：取肺之俞、募穴为主。针刺平补平泻法，以益阴润燥，清肃静肺气。 处方：肺俞、中府、列缺、照海。 随证配穴：咯血加孔最、隔俞。 食疗：百合黄精粳米粥 百合15克黄精30克、粳米100克。先将百合去沫，加黄精煎水取汁，再入粳米煮至粥熟，加适量冰糖服食，适用于阴虚肺燥、咳嗽咽干、脾胃虚弱。,内伤咳嗽 肺气虚寒证,主症咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白，脉细弱。 证机概要肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。 治法补气温肺，止咳化痰。 代表方温肺汤加减。,温肺汤,【组成】白芍药180克 五味子(去梗，炒) 炮干姜 肉桂(去粗皮) 半夏(煮熟，焙) 陈皮(去白) 杏仁 甘草(炒)各90克 细辛(去芦，洗)60克 【用法】上药锉为粗末。每服10克，用水220毫升，煎至180毫升，以绢滤过，食后服。 【主治】肺虚久客寒饮，发则喘咳，不能坐卧，呕吐痰沫，不思饮