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基层中医药适宜技术培训--咳嗽课件

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    • 1、赤峰市红山区 基层中医药 适宜技术培训 咳嗽篇,授课:邹本领,1 定义:咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多痰声并见,故以咳嗽并称。 2 咳嗽与西医病名的关系:西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的,可参考本篇辨证论治。,概 述,“皮毛先受邪气” “五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。” -素问咳论,“咳嗽之要,止惟二证。何为二证? 一曰外感,一曰内伤而尽之矣” -景岳全书咳嗽,病因病机,外邪袭肺,风 寒 暑 湿 燥 火,内邪干肺,肺脏虚弱 肺气、肺阴,痰湿蕴肺 脾为生痰之源 肺为贮痰之器,肝火犯肺 木火刑金,肾脏亏虚 肾气、肾阳、肾阴,风为百病之长,土生金 土气壅滞则肺失宣降,肺主气司呼吸 主宣发肃降 通调水道,火热灼津 燥伤肺气,木火刑金 肝失疏泄 气机失调,金水相生 肺主呼气 肾主纳气,病理:痰(寒热) 火(虚实) 痰郁而化火,火灼津为痰,病位:肺为主, 涉及:肝、脾、 胃、肠、肾、,肺体属金,譬如钟然,钟非扣不鸣, 风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之而鸣 劳欲情志,饮食炙煿之火自内

      2、攻之则亦鸣,气上呛 咳嗽生 肺最重 胃非轻 肺如钟 撞则鸣 风寒入 外撞鸣 痨损积 内撞鸣-医学三字经,咳嗽中的几点注意,符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者,并不代表胸部无异常 注意心影后病变、肺底部病变、气管、支气管病变等等 对慢性咳嗽,抗生素并非万金油 咳嗽的原因很重要,辨证论治之辩证要点 -表里虚实,外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴无汗发热头痛等肺卫表证 外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪实 内伤咳嗽,多问久病,常反复发作,病程长、可伴它脏见证 内伤咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚:肺阴亏耗咳嗽则属正虚,或虚实夹实,应分清标本主次缓急,辨证论治之辩证要点 -病证鉴别,咳嗽的辩证要点 鉴别:色、质、量、味 加重因素,病证鉴别声音,咳嗽时作,白天多于夜间,咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者,多为外感风寒或发热引起 若咳声嘶哑,势急而病程短者外感风寒、风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或者气虚 咳嗽声音粗浊者,多为风热或者痰热伤津所致 咳而声低气怯者属虚 洪亮有力属实,病证鉴别痰色,痰白而稀薄的属于风、寒 痰黄而稠的属于热 痰白质粘的属于阴虚、燥热 痰白

      3、清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒 咳吐血痰 多为肺热或者阴虚 如脓血相兼的 为痰热瘀结成痈之候 咳嗽咳吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阴虚 气不生血 血性痰(脓痰、铁锈色痰)-肺脏风热或痰热 白-风、寒、湿 黄-热 灰-痰浊,病证鉴别-痰量,咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚 痰多的常属湿痰、痰热、虚寒 咳嗽无痰或者少痰:外感风寒、风热将热,或者不易痊愈 咳嗽痰多易出:外感风寒、风热易于康复,病证鉴别-痰味,热腥-痰热 腥臭-痰热成痈 味甜-痰湿 味咸肾虚 咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰热,病证鉴别-痰质,稀薄-风寒、虚寒 粘-热、燥、阴虚 稠厚-湿热,病证鉴别-时间,早晨咳嗽,阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳嗽减轻,多为痰湿或者痰热咳嗽 午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声咳嗽,咳声轻微短促,多属阴虚肺燥 夜间咳嗽较剧,有痰属食积,无痰多瘀血 如夜咳喘息不已、少气、气喘,多属虚寒 十二经络气血流注时间,病证鉴别-加重因素,加重因素:饮食甘肥、生冷而咳嗽加重者多属痰湿 情绪郁怒:多属气火 劳累,受凉加重:多为痰湿、虚寒,病证鉴别-其他疾病,哮证及喘证 肺胀:有久患咳嗽、哮喘的病史

      4、,主要有胸部澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、肢体浮肿等,病情缠绵,经久不愈 肺痨肺结核,除干咳外,有咯血,潮热,盗汗,身体消瘦等症状,具有传染性,培养痰、结核菌素实验、X线片有助于鉴别 肺癌:多为刺激性呛咳,咳血、呈恶液质痰、X线胸片及痰脱落细胞有助于确诊,辩证论治,1、外感:宣肺散邪 内伤:祛邪扶正,2、治肺、整体治疗,治上:肺(温宣、清肃),治中:肝脾胃肠,治下:肾(补肾),治疗原则,1、分清虚实主次 外感咳嗽多新病,属邪实,治以宣肺散邪为主 内伤咳嗽多宿疾,常反复发作,多属邪实正虚,治当祛邪扶正,标本兼治 2、咳嗽的治疗,除直接治肺外,还从整体出发,注意肝脾肾 3、初期一般忌敛涩滞邪,当因势利导,肺气宣畅则咳嗽自止:日久当祛邪止咳,扶正补虚,标本兼治,证候分型,咳 嗽,外感咳嗽,内伤咳嗽,风寒袭肺证,风热犯肺证,风燥伤肺证,痰湿蕴肺证,痰热郁肺证,肝火犯肺证,肺阴亏耗证,一、外感咳嗽 风寒袭肺,(一)风寒袭肺 1、辨证依据 主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白。 兼症:伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证。 舌脉:舌苔薄白,脉浮或浮紧。 2、治法:疏

      5、风散寒,宣肺止咳。,一、外感咳嗽 风寒袭肺,3、方药:三拗汤合止嗽散加减。 常用药:麻黄3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15 痰多:法夏10、陈皮10、云苓15 口渴,心烦、发热:生石膏30、桑皮15、黄芩10,一、外感咳嗽 风热犯肺证,1、辨证依据 主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出。 兼症:常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风、身热等表证。舌脉:舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。 2、治法:疏风清热,宣肺止咳。,一、外感咳嗽 风热犯肺证,3、方药:桑菊饮加减。 常用药:桑叶10、菊花10、薄荷10、连翘10,前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大贝母10、枇杷叶10, 身热较著,口渴喜饮,加黄芩15、知母10;咽痛,加射干15、山豆根15、赤芍15; 咽燥口干,舌质红,加南沙参15、天花粉15 、芦根20。,一、外感咳嗽 风燥伤肺证,1、辨证依据 主症:干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥。无痰或痰少而黏,不易咯出,或痰中带有血丝,口干。 兼症:初起或伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证。 舌脉:舌质红干而少津,苔薄白或薄

      6、黄,脉浮数或小数。 2、治法:疏风清肺,润燥止咳。 3、方药:桑杏汤加减。,一、外感咳嗽 风燥伤肺证,常用药: 桑叶10、薄荷10、豆豉10,杏仁15、前胡10、牛蒡子15,南沙参15、大贝母10、天花粉15、芦根20 津伤较甚,干咳,咯痰不多,舌干红少苔,配麦冬15、北沙参15 热重不恶寒,心烦口渴,酌加石膏30、知母15、山栀10 肺络受损,痰中夹血,配白茅根30,(一)外感咳嗽 1、风寒 【诊断要点】咳嗽喉痒,痰液稀白,恶寒发热,无汗,头痛,鼻塞流涕,舌苔薄白,脉浮。 主穴:合谷 外关 发热:曲池 艾灸:肺腧 大椎 2、风热 【诊断要点】咳痰黄稠,咳而不爽,口渴咽痛,身热,或见头痛,恶风,有汗等表证,苔薄黄,脉浮数。 主穴:合谷、肺俞 大椎 曲池 配穴:咳嗽伴咽喉肿痛:少商、商阳 发热恶寒:大椎、外关。,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,1、辨证依据 主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重。 兼症:胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏。 舌脉:舌苔白腻,脉象濡滑。,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,2

      7、、治法:燥湿化痰,理气止咳。 3、方药:二陈平胃散合三子养亲汤加减。 法夏10、云苓15、陈皮10、甘草10、苍术10、厚朴10、苏子15、白芥子10、莱菔子15,二、内伤咳嗽 痰湿蕴肺证,用药加减: 若咳逆气急,痰多胸闷,加白前15、苏子15、莱菔子15,化痰降气; 寒痰较重,痰黏白如沫,怯寒背冷,加干姜10、细辛5、白芥子10温肺化痰; 久病脾虚,神倦,加党参15、白术10、炙甘草10; 症状平稳后,可服六君子丸以资调理,或合杏苏二陈丸标本兼顾。,二、内伤咳嗽 痰热郁肺证,1、辨证依据 主症:咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或咯血痰。 兼症:面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水。舌脉:舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。 2、治法:清热肃肺,豁痰止咳。 3、方药:清金化痰汤加减。 常用药:黄芩15、山栀10、知母10、桑白皮15,清泄肺热;杏仁10、贝母10、瓜蒌15、海蛤壳15、竹沥15、半夏10、射干15,清肺化痰。,二、内伤咳嗽 痰热郁肺证,用药加减: 痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草30、象贝母15、冬瓜子15、苡仁30等,清热化痰; 痰热壅

      8、盛,腑气不通,胸满咳逆,痰涌,便秘,配葶苈子15、大黄5,泻肺通腑逐痰; 痰热伤津,口干,舌红少津,配北沙参15、天冬15、花粉20,养阴生津。,二、内伤咳嗽 (三)肝火犯肺证,1、辨证依据 主症:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条。 兼症:胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减, 舌脉:舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。,二、内伤咳嗽 肝火犯肺证,2、治法:清肺泻肝,顺气降火。 3、方药:黛蛤散合加减泻白散加减。 黛蛤散,清肝化痰;加减泻白散,顺气降火,清肺化痰。合之使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。 常用药: 桑白皮15、地骨皮15、黄芩15、山栀10、丹皮15、青黛10、海蛤壳15,甘草10、苏子15、竹茹15、枇杷叶15。,二、内伤咳嗽 肝火犯肺证,用药加减: 肺气郁滞,胸闷气逆,加瓜蒌15、桔梗10、枳壳15、旋覆花10利气降逆; 胸痛,配郁金15、丝瓜络15,理气和络; 痰黏难咯,酌加海浮石30、知母10、贝母10、清热豁痰; 火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参15、麦冬15、天花粉15、诃子15,养阴生津敛肺。,

      9、二、内伤咳嗽 肺阴亏耗证,1、辨证依据 主症:干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热。 兼症:颧红,盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。 2、治法:滋阴润肺,化痰止咳。 3、方药:沙参麦冬汤加减。 常用药:沙参15、麦冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、贝母10、甜杏仁10,桑白皮15、地骨皮15,二、内伤咳嗽 肺阴亏耗证,用药加减: 若肺气不敛,咳而气促,加五味子15、诃子15,以敛肺气; 阴虚潮热,酌加银柴胡10、青蒿10、鳖甲15、胡黄连15,以清虚热; 阴虚盗汗,加乌梅15、山茱萸15、浮小麦15,收敛止涩; 肺热灼津,咯吐黄痰,加海蛤粉20、知母10、黄芩15清热化痰; 热伤血络,痰中带血,加丹皮15、山栀10、藕节,清热止血。,肺燥阴虚咳嗽的其他疗法,主证:干咳无痰,或痰少不易咳出,鼻燥咽干或咽痛,或痰中有血丝,甚则咳血,潮热,颧红,舌红苔薄,脉象细数。 治法:取肺之俞、募穴为主。针刺平补平泻法,以益阴润燥,清肃静肺气。 处方:肺俞、中府、列缺、照海。 随证配穴:咯血加孔最、隔俞。 食疗:百合黄精粳米粥 百合15克黄精30克、粳米100克。先将百合去沫,加黄精煎水取汁,再入粳米煮至粥熟,加适量冰糖服食,适用于阴虚肺燥、咳嗽咽干、脾胃虚弱。,内伤咳嗽 肺气虚寒证,主症咳声低弱无力,气短不足以息,痰清稀色白量多,神疲懒言,畏风自汗,舌苔淡白,脉细弱。 证机概要肺气虚寒,津聚成痰,气逆不降。 治法补气温肺,止咳化痰。 代表方温肺汤加减。,温肺汤,【组成】白芍药180克 五味子(去梗,炒) 炮干姜 肉桂(去粗皮) 半夏(煮熟,焙) 陈皮(去白) 杏仁 甘草(炒)各90克 细辛(去芦,洗)60克 【用法】上药锉为粗末。每服10克,用水220毫升,煎至180毫升,以绢滤过,食后服。 【主治】肺虚久客寒饮,发则喘咳,不能坐卧,呕吐痰沫,不思饮

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