危重病人镇静与镇痛管理课件

危重病人镇静与镇痛管理,目录,镇静镇痛概念 镇静镇痛目的 镇静镇痛指征 镇静在ICU中的应用及效果的评价标准 常用镇静镇痛药物及副作用 并发症,镇静、镇痛概念,镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应、人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复，同时也有利于各种治疗和监测的实施。,镇静、镇痛基本目的,重症病人获得镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘,消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻神经功能絮乱 保障机械通气的顺利实施与撤离 保证和改善睡眠 完成床边护理、诊断与治疗 降低病人的代谢率，减少其耗氧量,镇静、镇痛的指征（一）,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激或因感情痛苦而产生的一种不适的感觉。 镇痛:是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激而采取的药物治疗措施。 镇痛药物可减轻重症病人的应激反应,由六种面部表情及0-10分构成，从不痛到疼痛难忍,镇静、镇痛的指征（二）,焦虑： 一种强烈的忧虑、不确定、恐惧状态。 50%以上ICU病人可能出现焦虑症状。,镇静、镇痛的指征（三）,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动，引发焦虑的原因均可以导致躁动。,镇静、镇痛的指征（四）,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态，不适当的使用镇静镇痛药物可加重谵妄症状。 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。,镇静ICU中的应用及效果的评价标准,1.镇静治疗的适应证： 全身麻醉未醒 机械通气不耐受 躁动综合征 刺激性操作 诱导睡眠 2.镇静药物的选择：ICU理想的镇静药物应具备一下条件：,镇静镇痛理想药物,ICU理想镇静剂特征,作用迅速、且持续时间可预测镇静程度易控制,对呼吸、循环、消化系统影响小，具有多种代谢途径,药物在体内无积蓄，具有拮抗剂,有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用,治疗简单、药供方便、价格低廉,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态,镇静在ICU中的应用及效果的评价标准,其中24分镇静满意。56分镇静过度。临床上镇静状态保持在24分较好。,治疗措施（一）,非药物治疗 与患者交谈 保持昼夜节律 安静与放松的环境 放松方法 音乐方法,治疗措施（二）,药物治疗：常用的镇静剂 安定 咪达唑仑 吗啡 芬太尼 丙泊酚,常用镇静镇痛药物及副作用（一）,安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异 优点：1.单次给药（负荷剂量0.02-0.1mg/kg）起效快，苏醒快 2.用于急性躁动病人的治疗，能迅速进入中枢神经系统， 2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 缺点：1.可引起一定的血压下降。 2.静脉注射可引起注射部位疼痛，且半衰期长，因此反复 用药可致蓄积而使镇静作用延长。,常用镇静镇痛药物及副作用（二）,咪达唑仑 强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄而定。 ICU病人镇静先静注0.03-0.3mg/kg,继之0.04-0.2mg/(kg· h)静脉滴注维持。 不良反应有 1 长期镇静后，病人可发生精神运动障碍，亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或跳动，罕见的兴奋，不能安静等。 2 急性谵妄、朦胧、焦虑或不安宁等，此外还有心跳增快不规则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。 3 肌注局部硬块、疼痛，静脉注射后，静脉触痛等。,常用镇静镇痛药物及副作用（三）,吗啡：阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 作用： 对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。 在镇痛的同时有明显的镇静作用。 抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,常用镇静镇痛药物及副作用（四）,吗啡的副作用： 呼吸抑制：在低剂量下的下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。 耐药、成瘾 低血糖：吗啡会造成周边血管扩张。 便秘：大多数的患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。 排尿困难：主要为麻烦会抑制排尿反射，尿液潴留。,常用镇静镇痛药物及副作用（五）,恶心、呕吐 皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。 用法用量： 持续给药 负荷量 0.03-0.2mg/kg 维持量 1-3mg/h 间断用药 1-2h重复 过量可致急性中毒： 成人中毒量为60mg 致死量为250mg,常用镇静镇痛药物及副作用（六）,芬太尼：强效麻醉性镇痛药 作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能、肝肾功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应，本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡 。 一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等，偶有肌肉抽搐。 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停博等。 有成瘾性。,常用镇静镇痛药物及副作用（七）,丙泊酚（异丙酚）作用： 具有减少脑血流、降低颅内压（LCP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。 对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。 能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。 丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。 半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,负荷量在1-3mg/kg.h 维持量在0.5-4mg/kg.h,特点,迅速消除（半衰期30-60分钟）,迅速分布（半衰期2-4分钟）,起效迅速（1-2分钟）,作用短暂（10-15分钟）,镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低,护理（一）,1 生命体征监测 镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作用 ，应严格观察生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，如果有异常及时处理。 2 药物速度的调整 严格控制输液速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可先快速推进24ml，然后确定一个维持量，每天定时中断镇静治疗，评估患者镇静和焦虑程度，调整药物的用量。,护理（二）,3 静脉通路的选择 安定静注或肌注时易形成静脉血栓。安定用水或者生理盐水稀释可产生白色雾状，但不影响其药效。咪达唑仑静脉注射，采用微量泵注射，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入。使用丙泊酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静脉给药，防止静脉炎的产生。 4 严格无菌操作 由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微生物的快速生成，因此要严格无菌操作。,护理（三）,5 皮肤护理 镇静的患者尽可能避免不必要的刺激，保持床单位的清洁、干燥、平整，预防感染。 6 舒适的环境 尽量各种操作集中完成，保持环境的安静，避免强光、噪音的刺激。 7 患者的安全 特别是在镇静药物未起效及在镇静药物暂停时，患者较躁动，有插管的及身上引流管较多的病人需予约束四肢，防止病人坠床。 8 心理护理 在患者清醒时期，加强患者沟通。减少躁动的发生，提高患者的安全感，使患者能够积极主动的配合。,并发症,1.最常见的是低血糖 2.呼吸系统的并发症 3.延迟性镇静 5.耐药及快速减敏 6.戒断综合征,Thanks,公司名公司名公司名公司名,