chd2017年两学时崔凯课件
冠状动脉粥样硬化性心脏病,崔凯 南方医科大学南方医院心内科,冠 心 病 教学目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.急性心肌梗塞的诊断 2.急性心肌梗塞的心电图改变 3.急性心肌梗塞的鉴别诊断 本课题新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称为冠心病（Coronary Heart Diseases)。,冠心病的流行特点,1、国家分布：欧美国家多于亚洲 2、年龄分布：老年患者多见（60岁） 3、性别特点：男性女性，女性绝经后十年，男女 发病率相似 4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方 5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者 6、发病趋势：更趋年青化,冠心病易患因素,冠状动脉解剖,注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX 15-20%，LMA 1-2%,泡沫 细胞,脂纹,轻度 病变,动脉 瘤,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,冠心病分型,一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗塞型冠心病 四、缺血性心脏病型冠心病 五、猝死型冠心病,急性冠状动脉综合征 （Acute Coronary Syndrome）,定义：(1)不稳定型心绞痛 (2) 急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。,心绞痛,定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的 临床综合症。,发病机制,2、冠脉狭窄或痉挛：70%有临床意义 3、耗氧量增加因素: 心肌张力增加劳累、激动、心衰、 心 肌收缩力增加收缩压增加、心率增加 4、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。,冠心病病理机制,粥样斑块形成,心绞痛临床表现症状特点,1、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。 2、性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。 3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在诱因当时而外之后。 4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。 5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。,心绞痛临床表现体征,1、一般无异常体征 2、发作时血压可增高，心率增快 3、心尖部暂时性收缩期杂音 4、可有第三或第四心音,心绞痛辅助检查,1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛） 2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟 3、冠脉造影：冠脉狭窄70-75%以上,心绞痛临床诊断,1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。 2、心电图发作时有ST-T改变 3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症 2、急性心肌梗塞 3、X综合征 4、肋间神经痛,心绞痛的治疗发作时,1、休息 2、吸氧 3、药物: 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效 亚硝酸异戊酯 0.2ml舌下含服，15秒见效,心绞痛治疗,一、硝酸酯类药： 消心痛 10mg tid 二、受体阻滞剂：倍他乐克 25mg bid 三、钙拮抗剂： 硫氮草酮 30mg tid 四、抗血小板： 阿斯匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd 五抗 凝； 低分子肝素 0.4mlbid 六 降 血 脂； 立普妥 20mg qd 七、外科搭桥术 （CABG） 八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）,Coronary Bypass Operation,Percutaneous Coronary InterventionalPCI,应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。,Dr.Gruentzig 1977.09 Zurich First PTCA of LAD stenosis,before,after PTCA,1 month later,The Annual Meeting of the American Heart Association, 1976, Miami. Gruentzig presenting his poster on canine coronary angioplasty.,PTCA,支架植入过程,特 点,手术成功率高（98%） 再狭窄率低（17-23%） 有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞,前降支偏心病变的支架置入术,左主干病变的支架置入术,术前,术后,介入治疗是冠心病不可缺少的手段,急性心肌梗塞AMI,定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。 （Acute Myocardial InfarctionAMI）,粥样斑块破裂,脂质核心,血栓形成,纤维帽破裂,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,STEMI,NSTEMI,UAP,心肌梗死-心脏的横断面,坏死灶,左室后壁,室间隔,WHO 2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万,AMI分类,ST段抬高心肌梗塞 Q波心肌梗塞 非ST段抬高心肌梗塞非Q波心肌梗塞,急性心肌梗塞临床表现（一）,一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。 二、症状：部位性质与心绞痛相似， 程度重，时间长（30分钟）， 休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。 三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。,急性心肌梗塞临床表现（二）,四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。 五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。 六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆 七、全身反应：发热38左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。,急性心肌梗塞临床体征（三）,心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、 心包摩擦音，心音部SM，血压低。,急性心肌梗塞心电图,Q波 1、病理性Q波心肌坏死 2、ST段呈弓背上型抬高心肌损伤 3、T波倒置心肌缺血 非Q波 1、无病理性Q波 2、普遍性ST压低0.1mv，心肌酶系增高。,急性心肌梗塞诊断,1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、心肌酶增高,急性心肌梗塞鉴别诊断,一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症,急性肌梗塞并发症,1、乳突肌功能失调或断裂 50% 2、心脏破裂 1-3% 3、栓塞 1-6% 4、心室疼痛 5-20% 5、心肌梗塞后综合征 10%,急性心肌梗塞治疗原则,1、尽早开通梗塞相关动脉 2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。,急性心肌梗塞的CCU监护,休息 吸氧 心电及血压鉴测 生活护理,急性心肌梗塞治疗解除疼痛,1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注 2、硝酸甘油含服或静滴 3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等,急性心肌梗塞再灌注治疗,1、溶栓疗法： 尿激酶75万单位iv，75万单位+生理盐100ml rt-PA总量50mg 10mg/30min 40mg/1h 2、急诊PCI+Stent 3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射 4. 抗血小板：阿期匹林300mg波力维10mg口服,急性心肌梗塞抗心律失常治疗,1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v 2、严重突缓阿托品0.5-100mg i.v 3、室颤非同步电击300瓦秒除颤 4、 ºAVB临时起搏器 5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）,急性心肌梗塞抗休克治疗,1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要 2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺 3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 4、主动脉内球囊反搏IABP 5、心肺辅助装置PCPS,急性心梗恢复期治疗,1、-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药+ 受体阻滞剂 2、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除） 3、择期PCIQ波或非Q波心肌梗塞,急性冠脉闭塞心电图,冠脉开通心电图,AMI的急诊介入,RS,冠脉介入治疗最新亮点,药 物 支 架 Drug Eluting Stent,再狭窄:新内膜过度增生所致,治疗方案,放射治疗,药物治疗,Stent,Basecoat,Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 弥散屏障,控制释放雷帕霉素的聚合物,Topcoat (TC),DES in FIM,术前,术后,FU 1年 FU 4年,SIRIUS 支架内再狭窄率,3.2,35.4,0,10,20,30,40,50,In-stent,%,P0.001,91%,CYPHER组,对照组,再狭窄率 (%),冠心病的治疗新近展 -干细胞移植,干细胞治疗-选好“种子”了吗？,热点问题,干细胞移植途径,经心外膜心肌内注射 经导管冠脉内导入 经导管心肌内注射 经心内膜心肌内注射 血管内注射,自体骨髓干细胞移植临床试验结果,自体干细胞移植可以改善心功能 自体干细胞移植可以增加心肌灌注 自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行,需大规模随机对照临床试验进行评价,冠心病的治疗最新近展,1.急性心肌梗塞再灌注治疗 （1）溶栓疗法：尿激酶 rt-PA （2）急诊PCI+Stent 药物支架Drug Eluting Stent 2、自体骨髓干细胞移植,谢 谢,
