新生儿营养支持临课件

新生儿营养支持临床应用,郴州市第一人民医院 新生儿科 龚晓琴,肠外肠内营养学分会儿科协作组 儿科学分会新生儿学组 小儿外科学分会新生儿学组 中国新生儿营养支持临床应用指南（2006）,目标人群,早产儿 低出生体重儿 先天性消化道畸形 获得性消化道疾患 宫外发育迟缓等,分类,肠内营养 肠外营养 肠内肠外营养联合应用,第一部分:肠内营养支持,第一部分:肠内营养支持,摄入量 能 量: 105130kcal/kg.d 部分早产儿达150kcal/kg.d 蛋 白 质：足月儿：23g/kg.d 早产儿：34g/kg.d 蛋白质/热卡1g/3545kcal 脂 肪：57g/kg.d(总能量4050%) 碳水化合物：1014g/kg.d(总能量4050%),第一部分:肠内营养支持,喂养方式 母乳喂养（尽可能，但在新生儿科及NICU难 度大） 人工喂养 肠道喂养的禁忌症,第一部分:肠内营养支持,母乳喂养（尽可能早期母乳喂养，早产儿） 禁忌症： 母亲患有活动性传染病；如结核病、肝炎等。乙肝病毒摄带者并非母乳喂养 禁忌症，但婴儿应在24小时内给予特异性免疫球蛋白，南通无痛人流 www.renliu520.net继之接受乙肝疫苗免疫。 母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者。 乳房单纯疱疹病毒感染（无感染侧可继续喂养）。 母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射性物 质）。 母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗。或对婴儿有影响的药物治疗（直至完 全清除之前）。 母亲正在吸毒、酗酒。 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。,第一部分:肠内营养支持,人工喂养 奶瓶喂养 适应症：适用34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿,第一部分:肠内营养支持,管饲喂养 （1）适应证 32周早产儿 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者 因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充,第一部分:肠内营养支持,（2）管饲喂养方法 鼻胃管喂养（首选） 推注法（Bolus） 间隙输注法（Intermittent drip） 持续输注法（Continuous drip） 鼻肠管喂养（不推荐）,第一部分:肠内营养支持,(3)管饲喂养的用量及添加速度,第一部分:肠内营养支持,肠道喂养的禁忌症 先天性消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 肠道组织缺血缺氧性变化纠正之前,第一部分:肠内营养支持,微量肠道喂养（Minimal enteral feeding） 适应证：无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不全的新生儿 目的：促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，非营养性喂养 方法：生后第一天即开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注法稀释/标准配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(520ml/kg.d),510天内维持不变。,第一部分:肠内营养支持,肠内营养制剂的选择 母乳（首选） 早产儿配方奶（3天,乳糖不耐受、肠功能不全） 特殊配方奶（代谢性疾病患儿：苯丙酮尿症等）,第一部分:肠内营养支持,配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行，严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存，喂养前再次加温，常温下保存时间不超过4小时，若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8小时理换注射器，每24小时更换输液管道。,第一部分:肠内营养支持,肠内营养监测： 摄入量：能量和蛋白，每日一次 喂养管：位置及口鼻腔护理，每8小时一次 临床表现及体征：胃潴留，每次喂养前 大便及消化道症状，每日一次 体液平衡：出入量，每日一次 生长参数：体重（每日一次或隔日一次） 身长及头围（每周一次） 实验室检查： 肝肾功能、血常规（每周一次） 血糖、电解质（至少每日一次，稳定后可减少） 必要时查大便常规、尿常规等,第二部分 肠外营养支持,第二部分 肠外营养支持,适应证： 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70% 或预计不能经肠道喂养3天以上 例如：先天性消化道畸形：食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患：短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿（低出生、极低出生、超低出生体重儿） 宫外发育迟缓,第二部分 肠外营养支持,支持途径： 周围静脉： 四肢或头皮浅表静脉，短期应用（2周） 优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎 注意葡萄糖浓度小于等于12.5%,第二部分 肠外营养支持,中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC) 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管,第二部分 肠外营养支持,经周围静脉进入中心静脉（PICC） 由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数，并 发症发生率较低 缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染 等并发症。 注意：需由经培训的护士、麻醉师或医师进行， 置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理,第二部分 肠外营养支持,输注方式： 多瓶输液 全合一,第二部分 肠外营养支持,多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型 管或三通管与脂肪乳剂外连接后同时输注。 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位 缺点：工作量相对大，易出现血糖，电解质紊乱， 不利于营养的充分利用。 注意：脂肪乳剂输注时间应16小时,第二部分 肠外营养支持,全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方,第二部分 肠外营养支持,肠外营养的组成及每日需要量,第二部分 肠外营养支持,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg.d）,第二部分 肠外营养支持,根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。 总液量在2024小时内均匀输入。 应用输液泵输入,第二部分 肠外营养支持,热卡 6080kcal/kg.d,第二部分 肠外营养支持,氨基酸 选用小儿专用氨基酸 生后1224小时开始使用（肾功能不全例外） 1.02.0克/kg.d开始(早产儿从1克/kg.d开始) 每天0.5克/kg.d增加 足月儿至3克/kg.d,早产儿至3.5克/kg.d 氮:热比=1克:100200kcal,第二部分 肠外营养支持,脂肪乳剂 生后24小时后即可使用 建议采用20%的脂乳 中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂 从0.51克/kg.d开始 每天0.5克/kg.d增加 总量不超过3克/kg.d,第二部分 肠外营养支持,葡萄糖 开始剂量:48mg/kg.min 12mg/kg.min速度增加 最大剂量不超过1114/kg.min 注意监测血糖 不推荐使用胰岛素,第二部分 肠外营养支持,电解质 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量,第二部分 肠外营养支持,维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特) 9种水溶性维生素(水乐维他) 微量元素,第二部分 肠外营养支持,监测 摄入量 临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿) 生长参数（体重、头围） 体液平衡（出入量） 实验室检查（血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖等）血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。,第二部分 肠外营养支持,下列情况慎用或禁用肠外营养 休克，严重水电解质紊乱、酸碱失衡未纠正前，禁用以营养支持为目的的补液 严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 血浆TG2.26mmol/L(200mg/dl)时暂停使用脂肪乳剂 血浆胆红素170umol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,第三部分肠内联合肠外营养支持,生后第一天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外) 不足部分由肠外营养补充,第三部分肠内联合肠外营养支持,肠外营养补充热卡计算公式 PN=(1-EN/110) ×70 PN、EN单位均为kcal/kg.d 110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡 70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡,THANK YOU!,