内科学出血性疾病

出血性疾病 Hemorrhagic Disorders,医院血液科,Definition,由于止血机制（包括血管，血小板，凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。 (Disorders of hemostasis defects in vascular problems , platelet number or function problems, and/or abnormality in coagulation/anticoagulation systems, by which results in spontaneous bleeding or severely bleeding after trauma),Normal hemostasis,一、血管因素所致出血性疾病 (vascular disorder involved) 二、血小板因素所致出血性疾病 (platelet disorder involved) 三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病 (abnormality of coagulation system & anticoagulation system involved),出血性疾病的分类 Classification,一、血管因素所致出血性疾病 （一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病(Hereditary)，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。 （二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired ) 1免疫因素(immune system involved) 如过敏性紫癜。 2感染因素(infection involved) 细菌、病毒感染。 3化学因素(chemical involved) 药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。 4代谢因素(metabolism involved) 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。 5机械因素 (machine involved)反应性紫癜。 6原因不明(others) 单纯紫癜、特发性色素性紫癜。,二、血小板因素所致出血性疾病 （一）血小板数量减少 (thrombocytopenia ) 1先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症；IIb型血管性血友病（vWD）; 2获得性：再生障碍性贫血(AA)；原发性血小板减少性紫癜(ITP)；骨髓浸润； （二）血小板数量增多(thrombocytosis) 骨髓增生性疾病(MPD)如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病； （三）血小板功能异常(thrombocytopathy) 1遗传性或先天性血小板功能缺陷: 巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白，引起血小板粘附功能障碍； 血小板无力症(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白ba，引起血小板聚集功能障碍。 2获得性血小板功能缺陷:往往见于尿毒症(uremia)、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，DIC, 肝病(hepatopathy)及药物影响等。,三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病 1. 遗传性凝血因子异常(hereditary)： 血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、X111）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常； 2. 获得性凝血因子减少(acquired)： 见于肝病(II, VII,IX,X)、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔 组织病等； 3. 纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病； 4. 循环抗凝物质所致出血性疾病:幻灯片 4 大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE；,出血性疾病的诊断 1）出血病史和诱因(patients history)： 有药物接触史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。 2）家族史(family history)： 幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。 3）出血方式(bleeding presentation)：血管/血小板性因素所致出血性疾病 与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别 ( The clinical differentiation) 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。 如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。,出血性疾病的治疗原则 (Treatment principal) 一、病因治疗 (etiological treatments and prevention) 对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。 二、输血及血液成分补充治疗 (supplement treatment) supplyment：coagulant factors、fresh plasma、 blood、platelet 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充, PLT15*109/L，有生命危险。 三、选择止血药物 (hemostatic drugs) 必须针对性强 vessel：VitC、Carbazochrome 、Prednisone platelet：Etamsylate 、 Prednisone coagulation：VitK、prothrombin complex anti-fibrinolysis：EACA, PAMBA, Tranexamic Acid,血小板减少性紫癜 Thrombocytopenic Purpura,原发性血小板减少性紫癜 Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP Definition 又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，免疫性综合病征(autoimmune disorders)，临床上最常见的血小板减少性疾病； 女性多见； 循环中存在抗血小板抗体(PAIgG, PAIgA, PAIgM)，使血小板破坏过多，引起紫癜； 骨髓中巨核细胞(megakaryocyte)正常或增多，幼稚化。,Etiology ,Clinical Features 主要为皮肤、粘膜出血；可发生在任何部位的皮肤与粘膜 - 干性出血：皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。 - 湿性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。可有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血 1、急性型 (acute subtype) 多为10岁以下儿童 病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多 感染与紫癜间的潜伏期多在13周内。 2、慢性型 (chronic subtype) 占ITP的80，多为20-50岁，女性多见 可有持续性出血或反复发作,Laboratory Experiments 1、血象 (peripheral blood ) 血小板明显减少； 2、骨髓象 (bone marrow presentation) 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多，产板巨核细胞减少； 3、免疫学检查 (immune-associate test) 直接检测PAIg；,Diagnostic Criteria （1）多次化验检查血小板减少； （2）脾脏不增大或仅轻度增大； （3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍； （4）具备以下5点中任何一点： 强地松治疗有效； 脾切除(splenectomy)有效； PAIg增高； PAC3增高； 血小板寿命缩短； （5）排除继发性血小板减少症。,急性型与慢性型鉴别诊断 Differential diagnosis between chronic &acute subtype of ITP,急性型,慢性型,主要发病年龄,26岁小儿,成人2040岁,性别差异,无,男:女:1:3,发病前感染史,13周前常有,不常有,起病,急,缓慢,口腔、舌粘膜血泡,严重时有,一般无,血小板计数,常20×109L,3080×109L,嗜酸粒细胞增多,常见,少见,骨髓中巨核细胞,正常或增多 幼稚型,正常或明显增多 产血小板巨核细胞减少或缺如,病程,26周，最长6个月,数月至数年,自发缓解,80,少见、常反复发作,Treatments 1、general treatment: 重症者住院治疗：限制活动，加强护理，避免外伤； 禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血； 止血药物对症处理也很重要。 2、hormone treatment：提升血小板 可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命； 改善毛细血管的渗透脆性，改善出血； 强地松： 重症或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板达安全水平止； 慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能显效； 逐步减少剂量，维持期4-6个月。 3、spleen resection: 慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者；对激素或免疫抑制应用禁忌者； 脾切除有效率可达70-90，长期效果为5060,4、immuno-suppressive drugs treatment： 抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能: employed in refractory cases include vincristine, vinblastine infusions, azathioprine, cyclosporine, and cyclophosphamide. 5、immunoglobulin treatment:免疫球蛋白 抑制单核巨噬细胞的Fc受体的功能;保护血小板免被血小板抗体附着。 适应证：并发严重出血的急性重症ITP；慢性ITP患者手术前准备能快速升高血小板，但不能持久(Reserved for bleeding emergencies or situations such as preparing a severely thrombocytopenic patient for surgery ) 400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg, 每1-6周一次; 6、platelet infusion: 用于有危及生命的出血患者或术前准备。,血栓性血小板减少性紫癜 Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP,Definition 弥散性血栓性微血管病 多见30-40岁左右女性 典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热。,Etiology & Pathogenesis,- 病因不明；可发生在感染(infection)，药物(drugs)，癌症(cancer)，怀孕过程中(pregnancy)； - 感染诱导的血管内皮细胞损伤；PGI2，血管内膜纤溶活性，促进血小板激活和血栓形成； - 血小板聚集物质；P37聚集诱导物质，钙依赖性半胱氨酸蛋白酶( Calpain) 增加血小板聚集； vWF加工机制障碍：大分子量vWF多聚体生成，产生高度的黏附能力. 典型的病理损害就是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。内膜下损害是本病的最特征性的组织病理学特点。,Clinical features,典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热 (40%); 典型三联症：贫血；血小板减少和神经系统症状（74%）； 神经症状和出血症状为最常见的主诉；,Laboratory experiments,1、血象(peripheral blood) 血涂片检查有红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞和红细胞碎片；血红蛋白100g/L; 血小板(50109/L); 2、 溶血(hemolysis) 血管内溶血为特征；骨髓检查增生性骨髓