核医学甲状腺疾病碘-131治疗
甲状腺疾病碘-131治疗,核医学科,甲亢（Graves病）的碘-131治疗 分化型甲状腺癌的碘-131治疗,分类,甲亢（Graves病）碘-131治疗,概述,甲亢是指甲状腺激素水平过高所引起的一种临床综合征。 弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，GD）是甲亢中最常见，约占甲亢患者80%以上。 抗甲药物、手术和131I治疗是临床治疗GD有效方法。,抗甲药物疗效肯定、安全；但疗程长，复发率高。 外科手术治疗复发率低，手术疤痕和并发症。 131I治疗具有60多年历史。简便安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点。 但可发生甲减。,概述,表. 三种治疗方法比较,131碘治疗原理,甲状腺组织能摄取放射性131碘（131I），摄取的131I发射射线（射程1mm）可杀伤破坏甲状腺亢进组织，达到治疗目的。 治疗疗效2周后开始出现 治疗作用可持续2-3个月，甚至更长； 3-6个月才能对疗效评价。,适应证,Graves甲亢患者； 抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，或手术后复发等； 伴白细胞或血小板下降 肝功能异常的患者； Graves甲亢伴房颤的患者等,妊娠和哺乳期患者 急性心肌梗死患者 严重肝、肾功能障碍的患者,禁忌证,禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺131I摄取率 测定甲状腺激素（包括TPOAb、TgAb等）、肝功及血常规 甲状腺B超或显像估算甲状腺重量,治疗方法-治疗前准备,固定剂量法：简单易行、疗效高，甲低率高。 推荐剂量：278-370MBq(7.5-10mci) 计算剂量法： 计划量（MBq或Ci/g）×甲状腺重（g） 131I治疗量= （MBq或Ci） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划量：每克甲状腺:70-120Ci(2.6-4.4MBq),131I治疗剂量的确定,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄、病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性,确定剂量的因素,131碘治疗的优点,安全、简便 口服131I主要被甲状腺摄取，全身辐射剂量低； 疗效好、治愈率高、复发率低 52.6-77%患者一次治愈，有效率95%以上，无效率2-4%；复发率1-4%。 副反应轻 少数患者可出现乏力、头晕、食欲下降、皮肤瘙痒、恶心等，症状轻微，不需特殊处理。,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。 好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平降低但未降至正常。 无效：症状体征均无改善或加重，甲状腺激素水平无明显降低。 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。,评价疗效标准,131I治疗前不伴突眼，治疗后发生突眼几率小； 131I治疗前突眼严重患者，治疗后可能加重，应尽早给予优甲乐预防。 轻中度突眼，131I治疗后短期使用糖皮质激素； 严重突眼，可大剂量糖皮质激素治疗后行131I治疗，可结合外放疗等。,治疗反应及处理-内分泌突眼,治疗反应及处理-甲减,早发甲减：大多发生于治疗后26个月，约2/3 的病人经24个月可恢复正常。 晚发甲低：大多为永久性甲低，需甲状腺激素 替代治疗，多无不良反应。 甲低也出现于手术和ATD治疗后，多数由于自身免疫导致甲状腺破坏； 甲低将以每年3%的比例发生，与甲亢自身免疫性疾病的转归有关。,分化型甲状腺癌碘-131治疗,分化型甲状腺癌（DTC）病理类型 甲状腺乳头状癌 甲状腺滤泡状癌 甲状腺乳头/滤泡混合型癌,病理类型,手术 甲状腺激素替代治疗 131I去除治疗 手术复发率32%，手术+替代治疗11%，手术+替代治疗+131I治疗2.7%： 死亡率较单一手术治疗降低3.8-5.2倍。,治疗方法,T1 肿瘤直径2 cm T2 原发肿瘤直径为2-4 cm T3 原发肿瘤直径4 cm，肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外。 T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外，并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经。 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管。 N0 无淋巴结转移。 N1a 肿瘤转移至VI 区气管前、气管旁和喉前淋巴结。 N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结。 M0 无远处转移灶。 M1 有远处转移灶。,肿瘤TNM分期,肿瘤分期,美国ATA最新指南推荐 、期患者 小于45岁的所有期患者（M1有转移） 大于45岁的大部分期患者（T: 2-4cm） 经过选择的期患者（多灶性、更具侵袭性组织类型等）,131I治疗的条件,低危 没有颈部转移或远处转移 手术完全切除所有原发病灶 原发病灶没有周围侵润 原发病灶的组织学检查无侵袭性、无血管侵润 首次131I治疗仅见甲状腺少量残留组织、未见转移灶。,甲状腺癌的危险度分级,中危 原发病灶对周围组织的轻度侵润（镜下） 131I治疗清甲后，有摄131I转移病灶； 原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润 高危 原发病灶对周围明显侵润（肉眼） 手术没有完全切除所有原发病灶 有远处转移 131I治疗后转移灶与Tg不成比例，Tg异常升高,甲状腺癌的危险度分级,妊娠妇女、哺乳期DTC患者 血象过低，WBS低于3.0 ×109/L；肝肾功能严重损害者。 术后创口未愈合者 计划半年内怀孕者 合并其他高危疾病或其他恶性肿瘤,131I治疗的禁忌症,低碘饮食2-4周 停服L-T4 3-6周，使TSH增高（ 30 mU/L） 完善相关辅助检查 甲状腺功能全套（包括Tg、TgAb、PTH等）、肝肾功能、电解质、血、尿常规等 甲状腺扫描、颈部B超、胸部CT、心电图、骨扫描等,131I治疗前的准备,131I治疗包括两个关系密切的阶段: 131I清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织阶段 -简称为清甲 131I治疗甲状腺癌转移病灶阶段 -简称为清灶,放射性131I治疗,清甲剂量：30 100mCi（高危：100-200mCi） 淋巴、软组织转移灶剂量：100 150mCi 颈部淋巴结明显肿大和软组织肿块应优先手术切除 肺转移：150 175mCi 骨转移：175200mCi 孤立的骨转移灶仍应优先手术切除 70岁以上患者131I剂量不可超过200mCi,治疗剂量,131I去除残甲组织的意义,减少复发率及死亡率 提高转移灶摄碘功能，有利于发现及 治疗转移灶。 便于随访，提高Tg对复发和转移灶的 检出。,前位,前位,后位,后位,清甲前,清甲后,颈部淋巴结转移,双肺弥漫性转移,颈部淋巴结、肺、骨多发转移,滤泡性甲状腺癌骨转移,颈部反应：肿胀、疼痛 胃肠道反应：恶心、呕吐 腮腺反应：肿胀 甲减反应： 远期反应 放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 生育力及后代的影响问题，尚未见报告。,常见副反应及处理,L-T4抑制治疗,ATA新指南推荐TSH抑制的程度 高危患者： 0.1 mU/L 中危患者： 0.1 mU/L 低危患者：0.1-0.5 mU/L,临床没有发现复发或者转移灶。 在无干扰性TgAb的情况下，无法检测到Tg。 TSH抑制情况下（服用L-T4），Tg测量灵敏度较低；TSH刺激情况下（停用L-T43周以上），灵敏度较高 Cut-off值: Tg-off 0.5、1.0、2.0、5.0、10.0ng/ml 无存在肿瘤的影像学证据。 131I全身显像结果阴性 颈部B超结果阴性,临床治愈标准,低危患者清甲后，1年内随访Tg阴性，则每年随访一次Tg。 低危患者清甲后，诊断性131I扫描阴性、Tg阴性（无TgAb影响），以后不推荐131I扫描。 中危和高危患者清甲后，建议使用123I或低剂量131I，每6-12个月行131I扫描，以及Tg测定。,随访,随访中超声检查发现肿大淋巴结的最短径超过5-8mm，应进行活检穿刺和Tg测定。 若肿大淋巴结的最长径小于5-8mm，不必进行活检穿刺，宜密切监测超声变化和Tg测定。 18FDG-PET的应用条件：Tg阳性而131I扫描阴性；对于分化差的甲状腺癌或Hurthle细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速的、有远处转移患者进行预后评价。,随访,TgAb存在，影响了Tg的测量，使Tg测不出； 肿瘤分化程度低，不分泌Tg； 需要排除131I的假阳性摄取； 其他影像学证据,清甲后131I扫描（+）/Tg（-）,建议经验性一次131I治疗（100-200mCi）；如果治疗后131I扫描（-），建议不再131I治疗。可行18F-FDG PET等影像学检查。 若18F-FDG阳性，手术又不能切除，应联合L-T4抑制治疗、外放疗、化疗等治疗。 若18F-FDG阴性，定期影像学和Tg 随访，若Tg 进行性升高，应缩短随访时间，密切观察。 Tg（+）：指停服L-T4情况下大于10ng/mL,清甲后131I扫描（-）/Tg（+）,谢谢！,
