心血管系统疾病的药物治疗(整理讲稿)

心血管系统疾病的药物治疗,1,临床药物治疗学 心血管系统疾病的药物治疗,心血管系统疾病的药物治疗,2,第九章 心血管系统疾病的药物治疗,冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 高血压 高脂血症 心力衰竭 心律失常,心血管系统疾病的药物治疗,3,第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病）,（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,心血管系统疾病的药物治疗,4,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,心血管系统疾病的药物治疗,5,病因及发病机制,多因素共同作用 危险因素（risk factor）： 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别,心血管系统疾病的药物治疗,6,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜降解释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,心血管系统疾病的药物治疗,7,发病机制,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,心血管系统疾病的药物治疗,8,病理改变,动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性扩张受限 斑块血管腔堵塞绝对缩小,心血管系统疾病的药物治疗,9,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,心血管系统疾病的药物治疗,10,动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,心血管系统疾病的药物治疗,11,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,心血管系统疾病的药物治疗,12,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,心血管系统疾病的药物治疗,13,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,心血管系统疾病的药物治疗,14,冠心病临床表现：,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死,心血管系统疾病的药物治疗,15,一、稳定型心绞痛,（stable angina pectoris）,心血管系统疾病的药物治疗,16,一、稳定型心绞痛,劳累心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死,心血管系统疾病的药物治疗,17,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,心血管系统疾病的药物治疗,18,临床表现：,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快,心血管系统疾病的药物治疗,19,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,心血管系统疾病的药物治疗,20,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,心血管系统疾病的药物治疗,21,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,心血管系统疾病的药物治疗,22,减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环,心绞痛的治疗原则,心血管系统疾病的药物治疗,23,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,心血管系统疾病的药物治疗,24,心绞痛的药物治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心血管系统疾病的药物治疗,25,心绞痛的药物治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓,心血管系统疾病的药物治疗,26,4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷 5.调脂治疗：降低LDL、TC(总固醇）、TG（甘油三酯），升高HDL稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,心血管系统疾病的药物治疗,27,左冠状动脉前降支近端95狭窄,6.介入治疗：PTCA再通,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,心血管系统疾病的药物治疗,28,7.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,CABG,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,心血管系统疾病的药物治疗,29,二、不稳定型心绞痛,（unstable angina pectoris）,心血管系统疾病的药物治疗,30,不稳定型心绞痛,定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛 发生机制： 动脉粥样斑块破裂、糜烂 免疫：巨噬细胞 血栓形成 血管收缩,心血管系统疾病的药物治疗,31,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）,心血管系统疾病的药物治疗,32,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,心血管系统疾病的药物治疗,33,治 疗,原则 病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗 病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,心血管系统疾病的药物治疗,34,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 药物治疗 调脂药物：他汀类 硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳,心血管系统疾病的药物治疗,35,抗血栓药物： 肝素与低分子肝素 抗血小板制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 纤溶药物：增加死亡率，并不推荐 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 3.介入治疗或CABG,心血管系统疾病的药物治疗,36,三、急性心肌梗死,（Acute myocardial infarction，AMI）,心血管系统疾病的药物治疗,37,急性心肌梗死定义： 即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 我国年发病率0.20.6 死亡率极高,心血管系统疾病的药物治疗,38,冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞 与斑块大小不一定相关 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,病因和发病机制,心血管系统疾病的药物治疗,39,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,每日6Am12Am，交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 创伤 感染等,心血管系统疾病的药物治疗,40,冠状动脉病变：AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,心血管系统疾病的药物治疗,41,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变：,心血管系统疾病的药物治疗,42,先兆 新发心绞痛 原有心绞痛加重 原来有效的止痛措施减效或无效 可能伴有ECG的异常改变,临床表现,心血管系统疾病的药物治疗,43,症状： 疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效 全身症状:发热，WBC 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 低血压和休克:主要因为心肌40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰,心血管系统疾病的药物治疗,44,心脏体征: 心界轻至中度增大 心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征：,心血管系统疾病的药物治疗,45,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死区扩大 缩小缺血区范围 及时对症处理，防止猝死 严重心律失常 心力衰竭 各种并发症,心肌梗死治疗原则,心血管系统疾病的药物治疗,46,保护和维持心脏功能 心电监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 心肌营养药物： 促进心肌代谢：能量合剂等,治疗方案,心血管系统疾病的药物治疗,47,挽救濒死的心肌 抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡