女性生殖器肿瘤子宫内膜癌4.25

女性生殖器肿瘤 （子宫内膜癌）,广 州 中 医 药 大 学 第 一 临 床 医 学 院 妇 科 教 研 室 陶莉莉 教授,学习目的要求 掌握: 子宫内膜癌的定义、诊断以及 治疗。 了解：病因病理、鉴别诊断、临床表现、 分期、转移途径和预后、预防。,概述,子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。 绝大多数为腺癌。 为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。 占女性全身恶性肿瘤7%，约占女性生殖道恶性肿瘤20%30%。 近年发病呈上升趋势。,子宫内膜癌在中医古代医籍中与“月经不调”、“崩漏”、“年老经水复行”、“五色带”、“癥瘕”的描述相似。,【病因病理】 （一）西医病因病理 病因不明确，可能有两种发病机制 1、激素依赖型 其发生可能是无孕激素拮抗的长期持续的雌激素刺激 ，发生子宫内膜增生症（单纯或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。,临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺的妇女。此类型占子宫内膜癌的绝大数，均为子宫内膜样癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。大约20%内膜癌患者有家族史,2、非激素依赖型 发病与雌激素无明显关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等。 多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。,长期持续的雌激素刺激 相关因素 体质因素：肥胖、高血压、 糖尿病、不孕以及绝经延迟 遗传因素：约20%有家族史等 其他,一、肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 二、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、高血压 内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。,四、月经失调 宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高。 五、初潮早与绝经迟 12岁以前较12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率高。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女约迟6年。 六、孕产次 宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。 七、多囊卵巢综合征 表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。,八、卵巢肿瘤 分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。 九、子宫内膜不典型增生 可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。 十、外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。,2病理 巨检 不同类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。 弥漫型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯， 并突向宫腔，如菜花样物，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。 局限型：多见于宫底部或宫角部，呈息肉或菜花状，易侵润肌层。,弥漫型,内膜癌,镜检 内膜样腺癌：约占80-90%。 FIGO，1988年提出3级分类法： 级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少； 级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相； 级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。,腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中有时含鳞状上皮成分，伴化生鳞状上皮者称棘腺癌（腺角化癌），伴鳞癌者称腺鳞癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 浆液性腺癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌，约占1-9%，恶性程度很高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。无明显肌层浸润时，也可能发生腹腔播散。,透明细胞癌：约占4%，恶性程度较高，易早期转移。 肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。,3转移途径,多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（浆液性乳头状腺癌，腺鳞癌 ）和低分化癌可短期出现转移。 直接蔓延： 向上：至输卵管， 向下：至宫颈管、阴道。 向外：经肌层浸润至浆膜面而至输卵管、卵巢。 晚期：盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。,淋巴转移： 主要转移途径。其转移途径与癌灶生长部位有关 血行转移 ：少，常见部位为肺、肝、肾,4、子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971） 分期 肿 瘤 范 围 0期 腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计） 期 癌局限于宫体 a 宫腔深度8cm b 宫腔深度8cm 期 癌已侵犯宫颈 期 癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受 累)，但未超出真骨盆 期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或有盆 腔以外的播散 a期 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱黏膜 b期 癌有远处转移,4、 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，2000） 分期 肿 瘤 范 围 期 癌局限于宫体 a 期 癌局限在子宫内膜，b期 侵犯肌层1/2， c期 侵犯肌层1/2 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 a期 仅累及宫颈管腺体 b期 浸润宫颈间质 III期 癌局部或（和）区域转移 IIIa期 癌浸润至浆膜和（或）附件,或腹水含癌细胞,或腹腔冲洗液阳性 IIIb期 癌扩散至阴道 IIIC期 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 期 癌累及膀胱及直肠，或有盆腔外远处转移 a 癌浸润膀胱黏膜和（或）直肠黏膜 b 远处转移（不包括阴道、盆腔黏膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结 转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）,子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，2009）,（二）中医病因病机,正气不足，邪毒内蕴，瘀结胞中 1.瘀毒壅滞 2.湿痰瘀结 3.瘀毒走窜 子宫内膜癌0期、I期和II期多呈瘀毒壅滞或湿痰瘀结。 III期和IV期多呈现瘀毒走窜。,【诊断与鉴别诊断】 （一）西医诊断要点 病史： 子宫内膜癌高危因素如肥胖、高血压、绝经延迟、不孕者；长期服用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌或子宫内膜癌家族史。,【临床表现】,（一）症状 1.阴道流血：绝经后阴道流血；未绝经者月经周增多、经期延长、月经期紊乱。 2.阴道排液：浆液性或浆液血性，合并感染则有脓血性排液，恶臭。 3.下腹疼痛及其他：若癌肿累积宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可出现下腹胀痛及腰骶部疼痛。晚期出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。,（二）体征 早期无明显异常。 晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显疼痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。 癌灶浸润周围组织，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物。,【实验室与其他检查】,（一）B超 对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义 。 （二）分段刮宫 确诊 （三）其他辅助诊断方法 1. 宫颈管搔刮及子宫内膜活检 2、细胞学检查：宫颈刮片、阴道后穹窿涂片及宫颈管吸片作细胞学检查，阳性率分别为50%、65%及75%。 3.宫腔镜检查 4.CA125 5.CT、MRI,2中医辨病与辨证要点 辨病：胞宫结块或癥块弥漫少腹，伴有阴道下血或带下异常等。 辨证：着重分辨脏腑、气血之虚实寒热。 临证之时，必须详察病史与证候，在病变早 期，癥块尚小时，需结合影像学检查手段，以辨其 癥，以免误诊为一般之“带下病”、“崩漏”，失治误 治。,【鉴别诊断】 功能失调性子宫出血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤 原发性输卵管癌 宫颈癌 鉴别往往需要分段刮宫病理检查,1.功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。 2、老年性阴道炎 表现为血性白带，检查时阴道粘膜变薄、充血等，可先予抗炎治疗再行分段诊刮以排除子宫内膜癌。 3、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。,4.子宫颈管癌宫颈管变粗、硬或成桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。 子宫颈管癌、子宫肉瘤 5.原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 均需分段诊刮以明确诊断。,【治疗】 （一）中医治疗 1辨证论治,瘀毒壅滞 主要证候：胞宫结块，经期紊乱，淋漓不断，或绝经多年之后又见阴道下血，量时多时少，色红或暗，有血块，下腹胀满、疼痛，或带下量多，赤白相兼，秽臭，精神抑郁，或心烦易怒，胸闷不舒，乳房胀痛，舌质暗红，或有瘀斑，苔薄白，脉弦或细弦。 治法：行气化瘀，解毒散结。 方药：理气化瘀汤。 柴胡、郁金、八角莲、水蛭、石见穿、王不留行 急性子、露蜂房、夏枯草、穿心莲、紫草、香菇,加减：气郁化火，加石上柏30g，白花蛇舌草60g以清热解毒。 阴道出血多，加大小蓟各30g以凉血止血抗肿瘤。,湿痰瘀结 主要证候：胞宫结块，月经紊乱，日久不止，或绝经数年又阴道下血，量或多或少，色红，质粘有块。带下量多，色白或红白相兼，质稠粘，眼脸或下肢浮肿，大便粘腻不爽，舌质暗淡，苔白腻，脉滑。 治法：化痰除瘀，解毒散结。 方药：豁痰解毒汤。 夏枯草、生牡蛎、海藻、白术健、水蛭、川芎 全蝎、蜈蚣、穿心莲、石上柏、胆南星 加减：湿而偏寒者，加皂角10g，蜀椒10g以辛温涤痰 偏湿热者，加僵蚕15g，苦参30g,瘀毒走窜 主要证候：胞宫结块，或癥块弥漫少腹，阴道浊血时沥，带下赤白如脓或浑浊、秽臭。形体消瘦，面色苍白，肌肤甲错，口干舌燥，低热不退，纳差食少。舌红或红紫，苔白少津，或光剥无苔，脉弦细或软无力。 治法：补气益阴，祛瘀解毒。 方药：扶正化瘀解毒汤 人参、龟板、鳖甲、白术、黄芪、枸杞子、何首乌 沙参、紫草、草河车、石上柏、全蝎、蜈蚣 加减：阴道出血多，加杜仲炭10g，田七粉2g 带下量多、味臭，加败酱草15g，蚤休15g，半边莲、半枝莲各15g,2其他治法 中成药 人参五加茶 用于放化疗后气虚型。 贞芪扶正冲剂 用于气阴两虚型。 龟芪精 用于术后或放化疗后气血两虚型。 龟板胶 用于放化疗后肾阴虚型白细胞与血小板减少。 小金丹 用于寒痰瘀阻型。 一粒止痛丹 用于瘀血阻滞之疼痛。,(二)西医治疗,主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。 1.手术治疗 首选 期：全子宫切除术及双附件切除术，有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样（或切除术）：病理为透明细胞癌、浆液性癌、鳞腺癌、未分化癌等。子宫内膜样腺癌G3。 侵犯肌层1/2。癌灶累及宫腔面积50%或有峡部受累。 期及以上：广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。、期晚期患者手术范围同卵巢癌，应进行肿瘤细胞减灭术。,2.手术加放疗 有下列高危因素的期患者应加用盆腔外照射治疗：病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、腺鳞癌或分化程度为G3的内膜样癌；