肿瘤案例一-3

肿瘤案例一临床八班 王磊制作患者，男，44岁，干部。主诉：腹痛，便血半年，腹痛加重，伴有食欲不振，消瘦，时有腹痛。到当地医院就诊，肠镜检查：结肠回盲部见一溃疡状肿物，直径约4cm，边缘不规则隆起;遂行结肠肿物切除术，术中发现网膜及肠系膜若干灰白色结节，肝脏表面亦见多个灰白色结节状隆起；术后病理结果显示：结肠回盲部见上皮异常增生，局部见绒毛状结构排列，分布于肠壁各层，大网膜和肝脏亦见腺管状结构排列异常增生上皮。术后患者症状好转出院。近两个月来，右上腹部反复胀痛，是有加重，患者因疼痛难忍，为求进一步诊治而入我院治疗。既往史：否认肝炎及结核病，无嗜酒嗜烟喜好，从未到过外地。体格检查：T 36.5度 P 78次·分 R 18次·分 BP 110·76mmHg明显消瘦，虚弱，心肺正常，右上腹及右胸隆起，肝上界于第四肋，下界平脐， 质地坚硬，表面凹凸不平，有压痛，神经系统及四肢脊柱均无异常。辅助检查实验室检查：血常规：RBC 4.5*1012/L，HGB 125g/L，WBC 10.6*109g/L，N% 89%，PLT 80*109/L，PT(凝血酶原时间）16.6s（正常参考值：11-13s，测定值高于对照值3s以上异常）。肝功能：STB（总胆红素）100.4umol/L（正常参考值：3.4-17.1umol/L），SDB（结合胆红素）52.8umol/L（正常参考值0-6.8umol/L),SIB(非结合胆红素）47.6umol/L（正常参考值：1.7-10.2umol /L),ALB(白蛋白）25g/L（正常参考值：40-55g/L),GLB(球蛋白）38g/L(正常幻灯片3瘤细胞蔓延模式图参考值：20-330g/L),ALT（丙氨酸氨基转移酶）806U/L(正常参考值：10-20U/L),AST(天门冬氨酸氨基转移酶）178U/L(正常参考值：10-40U/L)。AFP（-），乙肝五项均为阴性。影像学检查：肝脏B超及CT扫描见肝内多发占位性病变，直径约1-3cm，以肝右叶为主。治疗经过住院后一般情况差，2周后出现明显乏力、黄疸，凝血时间延长，肝功能损害加重，肠梗阻，给予护肝及其他治疗，但因病情进行性加重而死亡。尸检摘要中年男尸，身长167cm，体重48kg，消瘦。皮肤、巩膜黄染，右胸下部及右上腹隆起，腹水450ml，血性。肝脏：3780g（正常参考值：1230-1450g），38cm*31cm*19cm，灰褐色。表面以及切面见若干灰白实性结节，境界较清楚，约1-5cm，部分结节中央出血坏死。肺脏：暗红色，两肺各叶均见若干灰白色结节，直径0.3-0.5cm，肺门两个淋巴结肿大，直径约2cm，互相融合，质硬。胰脏：100g（正常参考值：82-177g），结构无改变，胰头附近淋巴结肿大3cm*3cm*2cm，切面灰白，中央坏死。腹腔淋巴结：腹主动脉旁淋巴结肿大粘连，呈5.5cm*2cm*2cm肿块，肠系膜淋巴结7枚，直径0.5-1.5cm。结肠：结肠近回盲部吻合口周围与大网膜粘连，结肠吻合口粘膜面见菜花状肿物1个，大小约0.8cm，部分肿物表面溃烂，小肠未见明显病变。尸检主要病理结果腹水：涂片见腺癌细胞。结肠：结肠肿物见异型增生的腺上皮，呈管状、绒毛状结构，细胞圆形、异型性明显，可见病理性核分裂；异性增生的腺上皮浸润结肠粘膜下层，伴纤维组织增生。免疫组织化学染色：异型上皮CK(+）、CDX2（+）、Villin（+）、Ki-67约80%（+）。肝：肝内结节主要为异型增生的上皮，呈管状结构，在肺组织中浸润性生长。肺门淋巴结正常结构被破坏，内见上皮异型增生，呈管状结构。胰：胰组织未见异型增生的腺上皮。胰周淋巴结正常结构破坏，内见异型增生的上皮，呈管状结构。讨论1.该患者可能的病理诊断是什么？2.该患者所患疾病属早期还是晚期？依据是什么？3.结合病理彩图，讲述何谓肿瘤异型性？4.尸检所见肝、肺及淋巴结病变与结肠病变有何关系？结肠病变通过何种途径到达肺及肺门淋巴结、胰头淋巴结、腹主动脉旁淋巴结？5.患者主要死亡原因是什么？6.根据你查阅的资料，该患者原发部位的肿瘤是如何发生发展的，并与哪些因素有关？l 分析l 一 诊断及诊断依据l （一）诊断 转移性结肠癌肝转移（转移性肝癌）l （二）诊断依据l 1.右上腹痛逐月加重，伴有鲜血便，肝区肿大，肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹包块等症状。l 2.病理学切片诊断有结肠管状腺癌原发灶，并发生淋巴道转移。l 3.晚期则出现黄疸、腹水、恶病质，全身累及淋巴结肿大。l 4.患者伴有ALT.AST肿瘤标志物升高，AFP(-),乙肝五项均为阴性。l 5.CT，B超表现为肝内多发性占位性病变，直径约1-3cm.l （三）进一步检查l 1.腹腔镜或肝穿刺证实；l 2.MRI检查肝脏是否显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。l （四）鉴别诊断l 1.原发性肝癌 2.肝脓肿二 .疾病分期及其依据 结肠癌晚期，M1期，依据如下：1.肺门两个淋巴结肿大，胰头附近淋巴结肿大并且腹腔淋巴结中的腹主动脉旁淋巴结肿大粘连，肠系膜淋巴结七枚且直径约0.5-1.5cm.2.出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。3.瘤体与网膜、周围组织浸润粘结，形成不规则包块。三.肿瘤异型性（一）肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性(atypia)。肿瘤细胞异型性小，表示它和正常来源组织相似，分化程度高，则恶性程度低。反之，肿瘤细胞异型性大，和正常来源组织相似性小，肿瘤细胞分化程度低，往往其恶性程度高。异型性是判断良、恶性肿瘤的重要组织学依据。彩图5-4，左上角可见正常粘膜。腺癌组织在粘膜下侵润性生长，癌细胞形成不规则的腺样结构。彩图5-3，瘤细胞异型性明显，结构不一。有的呈实性团块或小条索状排列，有的可见腺腔形成，有的排列成管状或腺样结构。四 结肠病变与肝肺病变联系，转移机制。1.结肠癌多发转移至肝肺淋巴结。多是肉瘤转移。2.小肠区的毛细淋巴管乳糜管集合成腹部淋巴管网，注入肠干，流向胸导管，细菌和病毒沿此途径累及腹腔其他淋巴结。五 死亡原因 该患者的原发病是结肠癌，发生了多发性转移，但主要原因是因为发生了肝转移而死于严重的肝功能衰竭，直接导致其死亡的原因可能有如下原因：（一）弥散性血管内出血(DIC)：1.病毒或病毒抗原抗体复合物损伤血管内皮或病毒直接作用于因子XII，激活内源凝血系统。2.肝细胞大量坏死使大量组织凝血活酶样物质进入血浆，激活外源凝血系统。  3.肝功能衰竭使单核-巨噬细胞系统受影响，从而使激活的凝血因子和其他促凝血活性物质的清除减弱。                                                                                                            4肝功能衰竭时，尤其FHF时内毒素血症的发生率为58-100%，内毒素可直接激活因子XII并损害毛细血管内皮细胞，抑制纤维蛋白的溶解以及微血栓形成。    另外， 由于肝功能衰竭，活化的凝血因子持续存在于血循环中，可能成为血管内凝血的因素之一。此外，ATIII合成的减少也可能启动血管内凝血，结果消耗ATIII，使ATIII进一步减少，形成恶性循环。幻灯片112.肝衰竭时由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素等的作用，使肾脏重吸收钠增加，但由于存在严重的水潴留，病人往往出现稀释性低钠血症，临床表现不明显；在肝衰竭的早期，患者还常出现低钾血症，到后期则因肾功能障碍而出现顽固性的高钾血症；另外由于呕吐及强效利尿药的应用等原因，可出现低氯血症加重代谢性碱中毒，诱发肝性脑病，低血钙、低血镁也可见到。肝衰竭时可发生各种酸碱失衡，其中最常见的是呼吸性碱中毒，其次是代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒，在晚期可出现呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，一般来讲在肝衰竭的早期，由于低氧血症、高血氨、低血钾及贫血等原因，刺激呼吸中枢导致过度换气，引起呼吸性碱中毒，随着病情的发展，低血钾的加重、过度的补碱和使用谷氨酸钠等碱性脱氨药，可在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝肾综合合征、出血、休克和缺氧等造成酸的积蓄，在呼碱代碱的基础上出现代谢性酸中毒。3.由于机体免疫功能的减弱，可发生继发性感染，可发生败血症。4.营养耗竭引起恶病质，癌细胞生长迅速，掠夺大量营养，加重患者病情，出现低白蛋白血症。六 原发瘤发生发展机制，影响因素（一） 患者原发部位的肿瘤的发生发展：不规律饮食习惯，感染，一些慢性疾病等癌前病变，如结肠炎在上皮组织的异型增生局限于上皮细胞的原位癌突入基底膜向下侵润，发生侵润性癌，即结肠癌切除不彻底，经淋巴道途径转移至其他组织器官侵润。如肝脏，肺脏，胰腺。（二）影响因素1. 饮食:不良的饮食习惯有吸烟、酗酒、长期食用发酵、霉变、酸菜、腌菜及含亚硝酸胺的物质；长期食烟熏、火烤和反复用过的油炸食品；喜进过热、过粗、过硬或脂肪过多的食品；因过分偏食致某些营养长期缺乏，如维生素C、A、E等；进食过快等。 2. 生活习惯：不良的生活习惯易致癌，主要包括吸烟、饮酒、日光浴、不洁性生活、缺乏运动等。 3. 环境：空气污染、水源和土壤污染均对人体造成危害。在日常生活中，应积极提供环境意识，从自身做起，节约能源，不制造白色污染，配合政府环保措施。 4. 职业病：据统计职业性癌占全部癌症人数的4%。对于职业性癌应做到加强个人防护、定期监测有害物浓度，定期检查。及时发现，诊治。粗略研讨 多多指教本组成员：简鸽 刘蓉 杨倩文 张迪 闫晓敏 郭世聪 王磊