比赛临床微生物检验标本的采集血液标本

第二章 临床微生物检验标本的采集,第二节 血液标本采集,主要内容,一、标本采集,（一）引言 （二）采血指征 （三）采集方法 （四）标本运输与接收 （五）检出率的重要影响因素 （六）结果报告 （七）结果解释之污染问题,why,when,How,（一）引言,正常人的血液是无菌的。 菌血症（bacteremia）：当少量细菌侵入血液循环，为一过性，不繁殖或很少繁殖，不引起或仅引起轻微的炎症反应者称为菌血症 。 败血症（sepsis）：败血症是指有全身性炎症反应的表现。 血流感染是一种危重的全身感染，对其进行病原菌的检验，提供病原学的诊断极为重要。,why,（二）采血指征,一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征 发热（38）或低温（36）； 寒战； 白细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别有“核左移”时）； 皮肤粘膜出血，休克； 昏迷； 多器官衰竭，血压降低，CRP升高及呼吸快； 特殊患者出现粒细胞减少,血小板减少等。,when,（二）采血指征,同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。 新生儿可疑菌血症，应该同时做尿液和脑脊液培养。 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做培养。,（三）血液标本的采集方法,1.采血部位 静脉,非动脉。 不同部位多次采血。 不应从留置导管内取血。 如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助判读血培养阳性结果 。,（三）血培养标本采集,How,（三）血培养标本采集,2.皮肤消毒程序 严格执行以下三步法:,70%酒精 30秒,1%2%碘酊30秒 or 10%碘伏消毒60秒,70%酒精脱碘 60秒,之前应消毒血培养瓶的橡皮塞子：70%酒精 60秒,（三）血培养标本采集,3.静脉穿刺和培养瓶接种程序,在穿刺前或穿刺期间，不可接触穿刺点,用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头，直接注入血培养瓶。,血标本接种培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏。,4.采血量 血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。研究表明：血液量增加 1ml血量，阳性率增加3% 5%。血液量由2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%。 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1。在此前提下，增加采血量也会增加阳性率。 自动化仪器要求成人采血量是810 ml/瓶，儿童15 ml/瓶。,（三）血培养标本采集,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,5.血培养的时机,（三）血培养标本采集,细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血,考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于30-60分钟内采集2-3套血培养； 除非有怀疑感染性心内膜炎可采用间隔式采血法。,（三）血培养标本采集,6.血培养的数量, 一套血培养/一份血培养标本： 一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培 养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。 解释为一份血培养标本。,（三）血培养标本采集,理由1：血培养组合的累积敏感性,Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed. Weinstein et al. J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,（三）血培养标本采集,败血症 vs. “污染的” 血培养,Mayo Clinic Study,理由2：区分血培养的真实阳性和污染,（三）血培养标本采集,目前的指南推荐采集2-3套血培养 从不建议操作单套的血培养 在采取血培养后的2-5天内，需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的2-5天血液中的感染细菌会马上消失。,6.血培养的数量,（三）血培养标本采集,Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets. P. Khanna, P. Collignon. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):217-9.,Clinical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes. Peter A James，Khalid M Al-Shafi. J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。,Anaerobic blood cultures: useful in the ICU? Byrd RP Jr, Roy TM. Chest. 2003 Jun;123(6):2158-9,（三）血培养标本采集,绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。 双倍的血培养血量； 一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。 结论：推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。 注意：对于那些仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入2个需氧瓶中以确保足够的采血量。,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监 测血培养仪的行为，将会延误或阻止检测细菌的生长。 如不能立即送检，应该置于室温下，得被冷藏或冷冻,且不超过数小时。装载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。,1.血培养标本的转运,（四）标本转运与接收,2.不合格血培养标本的处理,（四）标本转运与接收,（五）检出率的重要影响因素,血量,孵育条件,血液-肉汤比例,添加剂,培养基,（五）检出率的重要影响因素,1.血液送检量,？,成人血液中每毫升的菌落形成单位(CFU)很低，因此增 加 送检血液量可以提升检出率。,儿童的血液中每毫升的菌形成单位(CFU)高于成人，因此送检血量应参照总血容量和年龄。,当送检的血量少于 推荐量时，,监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重要指标。,正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。 因此血液与肉汤的比例须适当，以便稀释和减少这些物质的抑制细菌作用。 推荐的血液与肉汤的比例是1:5-1:10。 儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血量的血液与肉汤的比例要求。,（五）检出率的重要影响因素,2.血液与肉汤的比例,多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。 含同改良配方的商用培养基，可以改善检出率。,3.培养基,（五）检出的重要影响因素,因为没有一 种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用多种同配方的培养基，可以提升病原菌检出率。,质控检查,抗凝剂 0.025-0.05SPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂。 其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTA和枸橼酸则对微生物有毒，因此能被用于血培养。 SPS抑制奈瑟菌的生长！,4.培养基添加剂,（五）检出率的重要影响因素,抗生素吸附剂：树脂及活性碳 有助于已接受抗生素治疗病人血培养的病源菌， 及部分葡萄球菌与酵母菌的检出。,温：35-37 适合的环境 时间 推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期。 摇动 有助于需氧瓶内病原菌的检出 监测的间隔 传统方法 VS 自动化系统,5.孵育条件,（五）检出率的重要影响因素,1 血培养已开单但未收到标本。 2 血培养标本已收到。 3 检测中，尚无结果。 4 24 小时无菌生长。 5 48 小时无菌生长。 6 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。 7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。 8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。,（六）结果报告,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）， 让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：,分级报告制度,+,一级报告,二级报告,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。,污染问题,（七）结果解释之,1.产生,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌等 某些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症。 医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。,污染问题,2.细菌,一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。 目前发现每个假阳性结果会导致： 延长患者住院时间4.5天； 增加抗菌药物使用达39%； 额外支出4400美元。 万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加,然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%的污染率还是不可能避免的。可接受的污染概在3以下。,污染问题,3.危害,实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染降至最低。 增加70异丙基酒精消毒步骤。 整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则允许在消毒后按压静脉。 许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染率差异。,污染问题,4.解决,主要内容,二、血液中常见的病原体,三、血液感染的临床意义,三级报告制度,？,标本的正确选择、采集和运送是实验室工作准确和有效的前提，是保证实验室质量的重要环节。,小结,主编：Brooks等,主编:P.R.默里等,参考文献,微生物之家：http:/www.clsi.com.cn/,Thank You！,