常见心律失常(危重组)

PPT文章主标题位置,PPT文章主标题位置,心律失常,1、恶性心律失常 2、PCI 3、脑复苏 4、药物支持 5、镇静镇痛 6、胃肠营养支持 恶性心律失常： 1、正常心电图解读、心梗的心电图表现及酶谱的变化 2、常见心律失常的识别 室颤的心电图表现 3、除颤技术、临时起搏器 4、抗心律失常药物（利多卡因、可达龙、硫酸镁、艾司洛、欣维宁）,六大主题：,心律失常,小组分工： 严乐、顾文娟-除颤技术、临时起搏器 林灵萍、周正清-抗心律失常药 沈萍、周璇 -正常心电图、心梗的心电图表现 王春燕、范丽娟-心律失常的识别及室颤心电图表现,正常窦性心律,特征： 1.P-QRS-T波依次规律出现。 2.P波在.aVF.V4-6，aVR（激动源于窦房结）。 3.P-P间期0.6-1.0s（60-100次/分）。 4.P-P间期相差0.12s。,心房除极 心室除极 心室慢、快复极 心房除极到心室 心室除极和复极 开始除极,心电图各波段形成、命名、测量,心电图各波段的组成与命名,心率= 60 R-R或P-P（S） 连续10秒（50大格）P或R数目×6（房颤）,心率测定：,心律失常识别-心电图节律的分析,判断节律的频率 判断节律的类型 判断QRS波的宽度 判断有无心房活动（P波） 判断P波不QRS波的关系,心律失常,定义：在正常情况下，心脏以一定范围的频率发生有规律的搏动，促成心搏的冲动起源于窦房结，并以一定的程序传布于心房与心室。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心律失常分类,1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器引起的心律失常 3、按心室率快慢分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常,窦性心动过缓,心电图检查： 成人窦性心律的频率低于 60次分钟，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴随发生窦性心律不齐（即不同PP问期的差异大于012s）。,窦性心动过速,成人窦性心律的频率超过100次/分即为窦性心动过 速其频率大多在100180次/分。 一般无需治疗，仅去除诱发因素和针对原发病作相应处理。必要时应用阻滞剂。,窦性停搏,窦性停搏,心电图特点： 1、P波提前发生，形态与窦性P波稍有差异，提前发生的P波PR间期大于0.12s。 2、提前的P波后继以形态正常的QRS波。 3、期前收缩后肠可见一不完全性代偿间歇,房性心律失常：房性期前收缩,频发性房性期前收缩有时形成三联律,房性心动过速 指连续发生3个或3个以上的房性早搏 按发生机制分： 自律性房性心动过速(异常自律） 折返性房性心动过速（折返激动） 紊乱性房性心动过速（多源性）,房性心动过速,心房扑动,房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波 在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不 超过0.02s，频率在250-350 bpm，AV传导 比例不定（2:1或4:1），常合并有不同程度的房室阻滞。,房颤,1、各导联P波消失，而代之以f波 2、f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/分； 3、RR间期绝对不整； 4、心室率通常在100-160次/分；极不规则 5、QRS波群时间、形态一般正常,常见房室交界性心率失常,1.房室交界区性期前收缩,2.阵发性室上性心动过速,3.预激综合症,房室交界性早搏ECG特点,室性期前收缩（室早）,心电图特点： 1、提前出现的QPS-T波群，其前无P波。 2、提前出现的QRS波群宽大畸形，大于0.12S。 3、T波与QRS波群主波方向相反。 4、期前收缩后可见一完全代偿间歇。,室性期前收缩（RonT）,阵发性室上性心动过速(室上速),心电图：1、心率150-250次/分，节律规则； 2、QPS波形态及时限正常； 3、P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS 波群保持恒定关系，往往不易辨认； 4、起始突然，通常由一个期前收缩触发。,室性心动过速,3个或以上的室性期前收缩连续出现； QRS波群形态畸形，时限超过 012s； STT波方向与 QRS波群主波方向相反； 心室率通常为 100250次分钟；心律 规则，但亦可略不规则； 心房独立活动与 QRS波群无固定关系， 形成房室分离；偶而个别或所有心室激动逆传夺 获心房； 通常发作突然开始； 心室夺获与室性融合波，室速发作时少 数室上性冲动可下传心室，产生心室夺 获，表现为在P波之后，提前发生一次正常 的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介 乎窦性与异位心室搏动之间，其意义为部 分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存 在是确立室性心动过速诊断的最重要依 据,阵发性室性心动过速心电图特点,室性早搏连续出现在三次及以上 心室率100-250次/分 RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒 室上性P波有时可见，与QRS波群无关 可见心室夺获与心室融合波,阵发性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动（室扑）,1)定义:心室扑动是心室快而弱的无效性收缩；心室颤动是心肌各部位的不协调颤动。 2）病因：多见急性心梗 3）临床表现：迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到,室颤,QRST波群无法分辨 代之以形态、频率及振幅大小不一的颤动波 速率在150-500次/分,心室颤动,室速转室颤,心脏传导阻滞,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,房室传导阻滞,按照传导阻滞的严重程度，通常可将其分成三度: 第一度传导阻滞 第二度传导阻滞,分为两型： 莫氏（Mobitz）I型和型 第三度又称完全性传导阻滞,PR间期持续0.20秒 无QRS波群脱落,（一）：一度AVB心电图特点,（二）：二度型AVB（文氏现象）,典型表现： 1.PR间期逐渐延长 2.RR间期逐渐缩短 3.QRS波群周期性脱落,（三）：二度型（莫氏型）AVB,在QRS漏搏之前，PR间期恒定 RR间期无明显变化 长的RR间期为短RR间期的整数倍 易发展为三度,ECG特点,常呈2:1、3:2传导,（四）：三度AVB,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 阻滞部位在希氏束分支以下则QRS形态异常,ECG特点,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,室内传导阻滞-右束支阻滞,QRS时限达 012s或以上。V1导联呈rsR，R波粗钝。V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但 QRS时限小于 012s。,左束支阻滞,QRS时限达 012s或以上。 V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限小于012s。,心脏骤停的三种类型,心肌梗死的定义： 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的轻重可发生三种心电图改变。 1.缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。 2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。 3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。,急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期） （1）ST段斜直形抬高 （2）T波增高 （3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。 2急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置。,3.恢复期 （1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 （2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。 4愈合期： （1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R波降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。,急性ST段抬高型心肌梗死,临床表现：胸痛、部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克,冠心病的临床分型,1. 无症状型（隐匿型） 2. 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI 急性冠状动脉综合症 NSTEMI (ACS) 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型,ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联,起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2天内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； Q波在3d4天内稳定不变,以后70%80%永久存在； 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。 数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,心电图动态性改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,梗死部位 相应导联 前壁 V1V4 前壁+侧壁 V1-V6、1、aVL 下壁 2、3导联、aVF 后壁 V1、V2、V7-V9 侧壁 V5、V6、1导联、aVL,心肌坏死标志物检测,cTnI和cTnT区别,cTnI和cTnT对诊断AMI的敏感性存在时间差异，cTnI出现似较早，但持续时间较短，而cTnT则出现略晚但持续时间长，表明cTnT窗口较长。cTnI在AMI早期敏感性高,与其分子量比cTnT小有关。,心律失常的治疗,一、 物理治疗（兴奋迷走神经） （一）刺激咽喉 （二） 屏气 （三）压迫眼球 （四）颈动脉窦按摩 二、药物治疗,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。 根据药物的作用机制选择用药 用药和剂量要个体化 先单独用药，在考虑加量或联合用药 密切观察药物的副作用和致心律失常作用,常见心律失常的治疗概况,1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术 2、快速性心律失常：药物治疗有四大类；非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD,抗心律失常药物的分类,类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁为代表 b:利多卡因