有机磷农药中毒的教学查房

有机磷农药中毒的教学查房,ICU,教学目标,一、复习有机磷农药中毒的相关知识 二、掌握： 1、有机磷农药中毒的急救护理 2、阿托品化与阿托品中毒区别 三、运用所学知识对有机磷农药中毒患者进行护理,Company Logo,病人一般情况,患者因“被人发现神志不清2小时半”送入急诊。急诊予气管插管、洗胃等治疗后，拟阿维菌素及 乐果农药中毒予2013-8-13收住我科,患者11床，齐锡娟，女性，46岁， 住院号13014081,病因,使用性中毒,生产性中毒,生活性中毒,有机磷杀虫药中毒发病机制,有机磷杀虫药,+,磷酰化胆碱酯酶,乙酰胆碱,蓄积,降解受阻,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,乙酰胆碱酯酶,胆碱能神经先兴奋后抑制,中枢神经系统症状,临床表现,急性胆碱能危象 毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms) 烟碱样症状 (nicotinic symptoms) 中枢神经系统症状 中间型综合征（intermediatesyndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy）,毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 大小便失禁,流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小,心率减慢、咳嗽、气急、 呼吸道分泌物增多、支 气管痉挛、两肺干性罗 音,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）,全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭,乙酰胆碱过度蓄积 和刺激,神经肌肉接头图解,烟碱样症状,乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后，破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。,4、中间型综合征 5、迟发性多发性神经病,与胆碱酯酶受到长期抑制， 影响神经-肌肉接头处突触后 功能有关 常发生在急性中毒症状恢复 后1-4天 表现为颈屈肌、脑神经支配肌、 肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常4-18天缓解，严重者 发生呼衰死亡,多在急性中毒症状消失后2-3周发生 出现感觉、运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,6、实验室检查,全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%） 轻度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液 尿中有机磷代谢产物的测定,护理措施,1、仔细询问病史 急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间。收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。,护理措施,2、迅速清除毒物 皮肤粘膜污染者应脱去污染衣服，用清水冲洗污染部位，禁用热水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。,一般护理,密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械 详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。,保持呼吸道通畅,故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于改善病人的预后。 机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转。气管插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品、机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息。因此,应加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、拍背，以助排痰。,清除毒物重复洗胃,适应症：经口中毒者只要毒物存在-即是洗胃适应症 禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱 洗胃时间：原则根据情况，反复间断洗胃。最佳时间6h内。口服有机磷农药时间较长及剂量较大者，留置胃管胃肠减压，重复洗胃,抗胆碱药-阿托品,1）争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 2）阿托品的应用原则应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药，给予阿托品化。,胆碱酯酶复活剂的使用,使用原则：尽早给药 重复给药 首次足量 一般中毒超过2天者，中毒酶已基本老化，复能剂无效。,“反跳” 的观察,复能剂、拮抗剂使用不正确,某些有机磷农药吸收后，肝细胞 氧化酶系统将原来毒性较低的化合物 氧化成毒性增大的成分，其后再排到 肠道吸收致毒,反跳,洗胃不彻底，胃肠道内残毒 不断吸收再中毒,“反跳”是指有机磷中毒患者经抗胆碱药、复能剂等措施治疗症状已明显缓解，中毒征象基本控制后甚至在恢复期又出现中毒症状而且加重。 出现时间一般在中毒后2-3日，乐果“反跳”出现时间较晚多在中毒的5-9天 先兆症状：精神萎靡，胸闷纳差，出汗流涎，面色转白，恶心呕吐，瞳孔变小，肌肉震颤等。,并发症的预防,急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化。 同时，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压1次。注意意识状态及尿量的改变。,1,3,心理护理,因防护不当中毒的患者容易精神紧张，我们应耐心解释关于中毒的一般知识，经过治疗可完全恢复健康，消除其恐惧心理。 对口服自杀的患者我们应耐心开导，鼓励其增强生活的勇气，心胸开阔，促其摆脱悲观厌世的消极情绪，消除其心理障碍，树立正确的人生观。配合治疗与护理；为防止再度不测，选好身边陪护人员很重要，一般为对患者最有感情的人陪护较合适，这样较符合轻生者的心里需要，并有助于劝导患者解除轻生念头。,急救护理,1、立即终止接触毒物 2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物 3、促进人体内已被吸收的毒物排出 4、使用特效解毒剂 5、保护重要脏器及对症支持治疗,用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用） 清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或 15000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2 碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗 出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处 于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。 轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕 吐出的水达到要求为止。,利尿 吸氧 血液透析,迅速将患者脱离中毒现场， 立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。,抗胆碱药-阿托品,1）争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 2）阿托品的应用原则应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药，给予阿托品化。,3）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分。,3）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分。,但瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标。当中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时，可出现瞳孔明显缩小，给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒，其瞳孔也不出现明显扩大。大约30%的中毒患者由于多种原因，应用阿托品后不出现瞳孔扩大。 4）阿托品中毒，其特征性表现为高热、瞳孔散大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用药过程中应密切观察体温、血压、脉博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的变化。,阿托品化与阿托品中毒的区别,阿托品化 ： 意识清楚或模糊 ， 颜面潮红，干燥，瞳孔 较前扩大 ，体温 37.3-37.5 ， 心率 120次/分 ，脉搏快而有力 ，听诊肺部罗音减少或消失 阿托品中毒：澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷，皮肤绯红，干燥，瞳孔极度扩大，体温高热 40 ， 心动过速,治疗新进展,血液灌流治疗 有报道单纯HP治疗重度有机磷农药中毒的治愈率（81.25%）有显著提高，而住院时间显著缩短，说明血透治疗可显著提高重度有机磷农药中毒的抢救成功率，是治疗该病的理想选择。 血透治疗时间最好以中毒4h内为宜，每次治疗23h，超过3h已被吸附的毒物开始解离。由于有机磷农药的种类较多，中毒剂量各不相同，分布容积广，洗胃难以彻底等，常可反复中毒。病情严重者可于1224h后重复治疗，以防止病情反复.,