痉挛的评定与治疗(康复科)
痉挛的评定与处理,康复科,一、定义：,是由于上运动神经元损伤而导致的感觉运动控制障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致。 痉挛是上运动神经元综合征重要的阳性体征。,二、痉挛产生的机制,一般认为，痉挛是上运动神经损伤后脊髓反射活动增高所致，是以牵张发射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢神经系统抑制系统失调，使运动神经元和运动神经元相互抑制、制约作用失衡，造成运动神经元占优势，使中枢的抑制作用减弱，低级中枢原始功能释放，运动环路兴奋性增强，使患侧肌张力增高，呈痉挛状态。 实际上痉挛包含神经性和非神经性（肌肉纤维变性）因素。,三、痉挛评定,1.改良Ashworth量表,2.临床痉挛指数量表（CSI）,结果判断： 09分：轻度痉挛 1012分：中度痉挛 1316分：重度痉挛,CSI用于评定中风和脊髓损伤患者内部一致性由于ASS。 目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定，特别是踝关节。 评定顺序：跟腱反射踝阵挛肌张力。,3.股内收肌张力量表：,评价髋内收肌群的特异性量表， 主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变评定,3.其他： 神经电生理评价：H反射（Renshaw细胞）、F波振幅（神经元）、跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp/Hamp)评价运动神经元活性。 应用等速装置。,四、痉挛对患者影响,（一）.痉挛对患者有益的影响 1.延缓肌肉萎缩 2.促进血液回流，防止肢体水肿 3.预防深静脉血栓 4.防治骨质疏松 5.维持坐姿、转移、站立和行走。,（二）痉挛对患者不利的影响 1.引起疼痛 2.关节活动受限 3.皮肤卫生状况差 4.皮肤破溃 5.产生异常姿势影响步行等日常活动 6.夜间肢体痉挛发作可以影响睡眠。,康复治疗,一、痉挛的处理,（一）去除引起痉挛的因素： 疼痛、 局部炎症、 皮肤破溃、 膀胱和直肠充盈、 心理因素（兴奋、焦虑、喜悦、愤怒等）、 机械因素（衣服、鞋子过紧）,（二）保持良姿位 1.仰卧位 2.患侧卧位 3.健侧卧位 4.床上坐位,（三）运动疗法 1.被动牵引 2.关节负重 3.局部缓解痉挛的方法 （1）肌腱挤压法：外力缓慢、长时间的挤压肌腱（跟腱） （2）轻刷法：刺激拮抗肌收缩，交互抑制主动肌痉挛。 （3）振动法：连续、快速的刺激拮抗肌肌腹和肌腱，同上。 4.Brunnstrom、Rood、PNF、Bobath等促通技术为主的运动疗法一直是治疗痉挛的主要方法。,四、口服抗痉挛药物,口服抗痉挛药物治疗以小剂量开始应用，逐渐增加剂量；应周期性评估药物的效果，倘若无效应逐步减量至停药，避免突然停药时痉挛的反弹。 口服抗痉挛药物服用的时间和剂量必须根据患者的生活方式而调整：可以步行的患者白天可以低剂量应用抗痉挛药，因为痉挛有利于站立和步行；改变姿势时痉挛常会增加，所以睡前可以服用一次抗痉挛药。,五、局部神经阻滞治疗,1.乙醇、酚注射疗法： 主要目的是降低肌张力、预防挛缩，以便于完成康复，并进行功能性训练。 一项纳入 20 名患者的随机对照研究显示，5% 苯酚或 50% 酒精的神经内注射均可显著减轻踝跖屈肌痉挛。 一项回顾性研究，发现脊髓损伤后 20 名痉挛患者，采用苯酚阻滞闭孔神经，可显著减轻大腿内收肌群的痉挛程度。 腰椎鞘内注射苯酚可导致马尾的化学神经阻滞；下肢重度痉挛、丧失膀胱和直肠功能、下肢无功能性活动和丧失感觉的患者可选用此疗法。 化学性神经阻滞的副作用包括皮肤腐蚀、伤口感染、临近注射部位的肌肉坏死和疼痛。,2.肉毒毒素注射 肉毒毒素注射骨骼肌，可通过阻滞神经肌肉接头乙酰胆碱的释放而导致靶肌肉的无力，减轻局部痉挛，而无全身无力或镇静等副作用。 目前，肉毒毒素在英国、美国和欧洲，已被推荐为治疗脑卒中后上肢局灶性痉挛，获得批准的 A 型肉毒毒素制剂有 Botox（Allergan 公司）、Dysport（ Ipsen 公司和 Biopharm 公司）和 Xeomin（ Merz Pharma 公司）。 治疗效应可在注射后 710 天显现，在 46 周达到峰作用，12 周后作用减弱。因此，注射后 4 周应对患者进行再次评估，确定治疗效果以及是否达到了治疗目标；如有需要，可计划每隔 12 周进行再次注射。 肉毒毒素的副作用包括口干、注射部位疼痛、流感样全身不适、肌肉无力、尿失禁、跌倒、发热和疼痛；偶见短暂性吞咽障碍，有时需要鼻饲营养。应告知患者。,六、鞘内注射巴氯芬,口服巴氯芬脂溶性差，不易透过血脑屏障。20世纪80年代开始鞘内注射巴氯芬，经鞘内注射后，脑脊液中药物浓度增高。 适用于严重痉挛；对口服药物反应差；对创伤性治疗效果差（如神经阻滞效果不佳者）；药物用量大者腹部可装泵。 并发症包括嗜睡、眩晕、无力、感染、皮肤糜烂和泵周脑脊液漏等。 突然撤消巴氯芬鞘内的应用，可引起类似神经阻滞剂恶性综合征表现的临床危症。急性巴氯芬撤药反应的体征包括：高热、意识障碍、痉挛反弹和肌肉强直。可采用临时外置导管予以鞘内巴氯芬注射，在此期间，患者开始口服巴氯芬 90120mg/ 天。,七、物理治疗,1.神经肌肉电刺激：应用低频脉冲电刺激作用于拮抗肌抑制痉挛。 2.肌电生物反馈：可以降低肌张力和痉挛，减轻异常的协同运动。严重本体感觉缺失者、明显痉挛和主动运动能力丧失者、理解能力差者不适合。 3.温度疗法： （1）温热疗法：温水浴、（蜡、沙、泥）热敷、微波、超短波、红外线 （2）冷疗法：冷水浴、冰袋、冰块按摩等。用冰水或冰敷痉挛肢体5-10s，可一过性放松痉挛肌肉，维持1-1.5h。 （3）水疗：患者在38-42水中通过温度、水的静压力对身体的按摩作用放松全身肌肉，特别适合全身肌张力增高者；治疗师可在水中进行扩大关节活动度训练；水中步行训练；药浴治疗等。,八、矫形器使用,矫形器可用来降低肌张力、改善活动范围、预防痉挛、缓解疼痛、稳定关节。 1.上肢矫形器： 肘伸展夹板 腕伸展夹板 分指板,2.下肢矫形器：常用踝足矫形器（AFO），用于纠正踝关节跖屈内翻痉挛，纠正行走姿势。,九、手术治疗,用于纠正痉挛造成的关节挛缩，或不能耐受肌肉痉挛所致疼痛的患者。 1.关节功能重建术：包括肌腱延长术、肌腱移位术、关节固定术、关节松解术等。 2.选择性脊神经后根切断术：主要用于脑瘫患儿，创伤大，需权衡利弊。,十、中医治疗,传统的推拿手法、针灸和中药外用熏洗在治疗痉挛方面有一定效果。,痉挛处理的七阶梯方案,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手势,第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形手术 2.周围神经切断术,第五阶梯：1.鞘内药物注射 2.选择性脊神经后根切断术等手术治疗,第四阶梯：1.以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物使用，2.以BTXA为代表的神经化学阻滞技术,第三阶梯：1.治疗性的主动运动训练 2.理疗、水疗、按摩、针灸等 3.矫形器的使用,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放，关节被动运动及牵伸技术,第一阶梯：1.预防伤害性刺激，2.健康教育,
