儿科学小儿腹泻病、液体疗法
小儿腹泻病、液体疗法 infantile diarrhea,不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,脱水性质的临床判断,6,临床常用的溶液和针剂,10%葡萄糖溶液 5%葡萄糖溶液 5%葡萄糖氯化钠溶液 0.9%氯化钠溶液,5%碳酸氢钠溶液 复方氯化钠溶液 （林格氏液） 10%Nacl针 10%Kcl针,血气分析： （正常值）,PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg SB：24(2227)mmol/L BE：-3+3mmol/L CO2CP：22(1827)mmol/L,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大 体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多 水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,液体疗法-目的,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法-途径,口服,静脉,液体疗法-步骤,累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 纠正酸中毒,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,补充累积损失量 1,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成,补充累积损失量 2,累积 损失量 补充,继续 损失量 补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,轻症：病因处理 中、重症：所需碱性溶液mmol = (40 - 所测CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.6 kg =BE 0.3 kg 通常先使用半量 每提高10 VOL% CO2CP 需补充碱性溶液3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg,纠正酸中毒,1、先快后慢,液体疗法-输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,液体疗法-补钾注意事项,见尿补钾 静脉补钾浓度46小时,陈*，男，9个月（10kg），于2011/10/27入院。 简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，34次/天，渐增至89次/天， 为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物， 非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。 体检：T 37.8，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎， 刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结，心肺，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹，NS。 实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原 10/27：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 10/28：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常规：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,病例分析1,病史特点,男婴，9月 症状：消化道症状：腹泻3天（大便次数增多，3-4次/天至8-9次/天，性质，蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多）伴有呕吐4次，精神软，尿量明显减少。 体征：热平，HR130次/分，BP11/8Kpa，精神萎，泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，四肢暖，皮肤弹性差（脱水症阳性），肠鸣音活跃。 实验室：血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,病例-诊断及诊断依据,诊断： 婴儿急性肠炎（中型），伴中度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒 依据： 大便次数增多，性质改变，伴中度脱水，及代谢性酸中毒,病例二-治疗及观察,治疗计划： 饮食控制，静脉补液纠正脱水及酸中毒，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗，抗病毒治疗 观察： 症状：大便次数及性质 体征：脱水体征是否纠正，注意电解质及酸中毒是否纠正,静脉补液计算-累计损失量 1,中度脱水补液总量：100ml/kg×10=1000ml 等渗性脱水：液体张力为1/2-2/3,静脉补液计算-累计损失量2,第一步：计算理论上需Na的总mmol数 （包括Nacl和SB以及扩容用的液体） Na的总mmol数： （140-130）×0.6×10kg=60mmol,静脉补液计算-累计损失量 3,第二步：计算实际需Nacl和SB的量 SB（纠酸）的量： （22-17）×0.6×10=30mmol（约5%SB50ml） 实际上SB一般用半量，因此： 30÷2=15mmol（约5%SB溶液为25ml） Nacl的量： 应扣除SB含Na的mmol数，因此： 60-15=45mmol（约10%Nacl 26ml）,静脉补液计算-累计损失量 4,第三步：配制溶液 第1瓶： 10% GS 500ml 10% Nacl 16ml 静滴 5% SB 15ml 10% Kcl 15ml,第2瓶： 10% GS 500ml 10% Nacl 10ml 静滴 5% SB 10ml 10% Kcl 10ml,以上补液（第1、2瓶溶液）在8小时内完成，见尿补钾（0.3%）,静脉补液计算-继续损失量 1,继续损失量（1040ml/kg） （视具体情况而定，如呕吐、大便量） 液体总量：25ml×10=250ml（10-40ml/kg） 性质：液体张力为1/2-1/3,静脉补液计算-继续损失量 2,配制溶液： 第3瓶 10% GS 250ml 10% Nacl 7.5ml 静滴 10% Kcl 5ml,静脉补液计算-生理需要量 1,生理需要量（6080ml/kg） 液体总量：75ml×10kg=750ml Na：2.5mmol（2-4mmol）×10=25mmol （约10%Nacl为15ml） K：2mmol（2-3mmol）×10=20mmol （约10%Kcl为15ml）,静脉补液计算-生理需要量 2,配制溶液： 第4瓶 10% GS 500ml 10% Nacl 10ml 静滴 10% Kcl 7ml,第5瓶 10% GS 250ml 10% Nacl 5ml 静滴 10% Kcl 3ml,以上补液（第3、4、5瓶溶液）在16小时内完成，见尿补钾（0.3%）,静脉补液计算-随时调整,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。,Thank You !,
