妇产科学早产、相关综合征

早 产 Preterm Labour,早产,定义 分类和病因 诊断 预测 治疗 预防,前 言 定义：在28周孕周37周间分娩者 发生率：5%15% 早产儿的并发症：呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑室内出血、视网膜病变、脑瘫等 早产儿各器官发育不成熟所致。 孕周越小，出生体重越低，并发症越多越重，预后越差。,根据孕龄分类： 晚期早产：34周至36+6周 中晚期早产：32周至未满37周 早期早产：28周至未满32周 极早期早产：28周,根据出生体重分类： 低出生体重儿(low birth weight, LBW)：2500g 极低出生体重儿(very low birth weight, VLBW)：1500g 超低出生体重儿(extremely low birth weight, ELBW)：1000g,根据病因分类： 自发性早产：与早产临产或足月前胎膜早破(preterm premature rupture of membranes, PPROM)相关，这两者分别在早产中占40%-50%和20%-30%。 治疗性早产：有医学指征的早产。,分类 ：,分类和病因,临床表现,同足月临产,诊断,妊娠满28周,不满37周间,孕妇不足34周，出现10分钟左右一阵宫缩 早 产 预 测 阳性 阴性 抑制宫缩 适当休息 观察宫缩变化,预测,阴道B超检查： 宫颈长度30mm预示早产可能性大。 阴性预测值更有价值,预测,(2) 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 ( fetal fibronectin, fFN): fFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，具有黏附胎膜作用。,预测,1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后FFN很少测到或在50ng/ml以下。孕36周后又可出现。,孕20周后宫颈阴道分泌物fFN50ng/ml， 提示:胎膜蜕膜分离，有早产可能 fFN阴性者短期内（714天）分娩的可能性很小 注意事项：检测前不能进行阴道检查、阴道B超、 24小时内禁止性交。,预测,识别有宫缩将会早产分娩（premature delivery）的孕妇是一个不确切的过程,未足月有宫缩的孕妇约30%宫缩能够自然缓解，约13%会在7日内分娩，50%会在足月时分娩。,预测,对疑似早产临产女性的初始评估,孕妇停经31周，阵发性腹痛4小时来院。 1.母体的生命体征(体温、血压、心率和呼吸频率)，以及胎儿电子监护 2.回顾患者的既往和本次妊娠史及其他病史，并评估孕龄 3.四部手法检查子宫以评估子宫硬度、有无压痛、胎儿大小和胎方位 4.超声检查确定胎先露、评估羊水量和估计胎儿体重、经阴道超声评估宫颈长度,5.使用湿润且不涂润滑油的内窥器进行阴道检查： 是否存在子宫出血以及出血量 是否胎膜破裂 进行胎儿纤连蛋白fFN检测 如果在前5周内未做过直肠阴道的B族溶血性链球菌(group B streptococcal, GBS)培养，则应进行该项检查； 对于淋病和衣原体感染风险增加的女性，需要针对这些感染进行筛查；对于存在细菌性阴道炎和滴虫病症状的女性，需要针对这些感染进行检查。 阴道指检评估宫口扩张和宫颈管消退情况,对疑似早产临产女性的初始评估,根据宫颈长度分诊,治疗 原则 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，设法抑制宫缩，尽量延长孕周至34周。 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。孕妇妊娠32周前分娩，使用硫酸镁，保护脑功能。 早产儿存活率: 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4%,治疗方法 卧床休息 不主张 抑制宫缩 抗感染 促胎肺成熟 保护脑功能 早产分娩期的处理,卧床休息：,卧床休息对于早产是无效的。 长期卧床休息可能会增加血栓栓塞事件的患病率,不主张,宫缩抑制剂,治疗目的： 使早产临产妇女推迟分娩，为促胎肺成熟和宫内转运赢得时间。 当有潜在、自限性临产原因(如腹部手术)时，延长妊娠。 达到这些目的后，可以停止治疗。,宫缩抑制剂,糖皮质激素： 促胎肺成熟、同时也能促进胎儿其他组织发育。预防新生儿呼吸窘迫综合征，也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生。 机理：倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。,促胎肺成熟,糖皮质激素的应用指征： （1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能 （2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者； （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。,促胎肺成熟,糖皮质激素的应用方法： 1.地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天， 2.羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，适用于妊娠合并糖尿病患者。,促胎肺成熟,糖皮质激素的副作用： （1）孕妇血糖升高； （2）降低母、儿免疫力。 （3）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响。所以，不推荐产前反复、多疗程应用。,促胎肺成熟,孕妇妊娠32周前分娩，使用硫酸镁，其幸存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会降低。,2012 ACOG产科临床实践指南早产的处理,分娩期处理 对不可避免早产，停用宫缩抑制剂，严密观察产程进展，做好产时处理，提高早产儿存活率。 孕妇妊娠期32周前分娩，可以继续用硫酸镁，保护脑功能。,一、阴道分娩： 预防新生儿颅内出血 1.常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间 2.新生儿肌注Vit K1,2、剖宫产：为减少新生儿颅内出血的可能，对早产胎位异常者剖宫产 术前评估胎儿出生后存活可能性,自发性早产的预防,1.早产危险因素的识别 ： 在受孕之前或在妊娠早期识别早产的危险因素可提供预防早产的干预机会。,早产危险因素,2.可能有效的干预措施： 补充孕酮 ：既往早产史或超声检查短宫颈的单胎女性。 对多胎妊娠或胎膜早破的女性，孕酮无效。 宫颈环扎术：宫颈机能不全孕妇。 子宫托：超声检查短宫颈的单胎女性 无症状性菌尿的诊断和治疗：应对所有妊娠女性在妊娠早期进行尿培养，对无症状性菌尿高风险女性(如，镰状细胞特质、复发性泌尿道感染、糖尿病、潜在肾脏疾病的女性)进行定期的产前筛查，确诊后应予以抗生素治疗。,自发性早产的预防,戒烟戒毒、减少职业性疲劳、避免营养不足、避免较短的妊娠间隔 。 减少辅助生殖技术（ART)引起的多胎妊娠率 多胎发生早产的可能性是单胎的6倍. 在开始ART之前进行不育的确切诊断； 限制在每个ART周期中移植的前胚胎数量； 慎重地使用多胎妊娠减胎术。,自发性早产的预防,2.可能有效的干预措施：,3.未证实的干预措施,宫缩的监测 卧床休息和住院 牙周病治疗 预防性使用宫缩抑制剂 预防性使用广谱抗生素 禁欲,自发性早产的预防,有关英语单词 preterm labor（PTL 早产临产） premature delivery （早产分娩） fetal fibronectin （fFN)（胎儿纤联蛋白） group B streptococcus, GBS B族溶血性链球菌,思考题 1.早产的病因和预测 2.早产的治疗原则,妊娠相关综合征 HELLP综合征 TORCH综合征 抗磷脂综合征,TORCH Syndrome 一组宫内感染的总称 Toxoplasma（TOXO）弓形虫 Others pathogens 其它病原体 Rubella virus（RUB）风疹病毒 Cytomegalovirus（CMV）巨细胞病毒 Herpes simplex virus（HSV）单纯疱疹病毒 其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。,Torch综合征的特点 孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。,对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微 弓形虫病：淋巴结炎。 风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。 巨细胞病毒感染：多为隐性感染。 生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。 梅毒： 潜伏梅毒 无症状 早期梅毒 硬下疳、梅毒疹 晚期梅毒 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。,对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿 共性：流产、死胎、早产、 低体重、肝脾肿大、黄疸、 特性： 弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome CRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等， CMV感染：各种畸形， 生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等， 梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。,诊断 病史 辅助检查 孕妇血清学检查：IgM、IgG 胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。 孕妇IgM (+)胎儿宫内感染,治疗性流产： 孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。 孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。,孕前筛查， IgM+者暂缓妊娠,抗磷脂综合征 Antiphospholipid syndrome, APS 定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、血小板减少、习惯性流产、早发性重度子痫前期等的一组临床症候群。,对妊娠的影响 抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形成，胎盘缺血习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病,诊 断 血管内血栓形成和产科不良结局中具有任何一项和 实验检测见狼疮抗凝物质及中到强滴度的抗心脂抗 体IgG或I gM。,血管内血栓形成: 任何器官或组织中发生不明原因的静脉、动脉或毛细血管内血栓形成。,产科不良结局： 1. 1次孕10W后的原因不明的解剖结构正常胚胎/胎儿死亡 2. 3次孕10W后的除外解剖，遗传或者激素因素的复发性流产 3. 孕34W前因重度子痫前期或胎盘功能低下而引起的早产,实验检测： 需间隔6周两次结果相同。,治疗： 阿司匹林 肝素 肾上腺皮质激素,思考题 1.Torch综合征的定义和特点 2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？,谢 谢,