妇产科学妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病,前言,糖尿病是常见的内分泌疾病，发病率约为3% 该病的特征：血糖升高 妊娠期糖代谢特点：葡萄糖需要量增加，胰岛素抵抗和分泌相对不足 妊娠期糖尿病是妊娠期常见的疾病，根据现在的诊断标准，其发病率约为15%,糖尿病高危因素,年龄在30岁以上、肥胖 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 异常产科史（巨大儿分娩史、GDM史、无多次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月NRDS分娩史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,定义,妊娠期发生或首次发现的任何糖耐量的异常就称为妊娠期糖尿病 根据定义，GDM 可能包括少数妊娠前发生的糖尿病,妊娠期糖代谢特点,孕早期（葡萄糖需要量增加）：血糖水平偏低 孕中晚期（胰岛素抵抗及分泌不足)：容易出现高血糖,高血糖发生机制 胎盘(1),胎盘能分泌多种激素，包括雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘泌乳素和HCG等 这些激素都能拮抗胰岛素的作用 据估计在孕晚期胰岛素的敏感性将降低40%,高血糖发生机制-胎盘(2),胰岛素敏感性下降使得血糖升高，这是GDM发生的关键因素 对GDM来说, 产后没有了胎盘激素的分泌，胰岛素敏感性和血糖水平多数会因此恢复正常,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响 对胎儿的影响 对新生儿的影响,对孕妇的影响,妊娠期高血压疾病的发生率增加2-4倍，糖尿病增加高血压的控制难度 感染 羊水过多和巨大儿导致的并发症 酮症酸中毒 远期并发症：2型糖尿病发生率增加17-63%。,羊水过多,目前羊水过多的机制尚不清楚. 有人认为胎儿高血糖会导致胎儿多尿，这可能与羊水过多有关.,巨大儿,血糖能通过胎盘屏障 孕妇高血糖会引起胎儿高血糖 高血糖可刺激胎儿生长，从而出现巨大儿,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,流产、早产、胎儿死亡 先天畸形 巨大儿 胎儿生长受限,胎儿生长受限,对妊娠前糖尿病来说，可能有FGR，这主要与糖尿病导致的血管病变有关 对妊娠期糖尿病来说，如果妊娠期不能获得足够的能量，也会出现FGR,对新生儿的影响,呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖,呼吸窘迫综合征,新生儿RDS与胎肺发育不成熟有关 高胰岛素血症会抑制胎肺的成熟 因此妊娠期糖尿病会导致新生儿RDS,新生儿低血糖,胎儿的血糖水平受胎儿自身分泌的胰岛素的调控 胎儿高血糖会造成胎儿胰岛素分泌增加 出生后，母亲提供的高血糖环境消失，但胎儿胰岛素分泌无明显减少，因此新生儿容易发生低血糖,临床表现,三多症状 反复发作的外阴阴道真菌感染 孕妇肥胖 巨大儿和羊水过多 多数无明显的临床表现,妊娠前糖尿病的诊断,妊娠前确诊 妊娠前有高危因素，首次产前检查满足以下一条者： FPG7.0mmol/l GHbA1c 6.5% 典型的高血糖症状+随机血糖11.1mmol/l,妊娠前糖尿病的分期,A 妊娠期出现或发现糖尿病 B 显形糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年，无血管病变 C 10至20岁发病，病程大于10年，无血管病变 D 10岁以前发病，病程大于20年，或合并单纯视网膜病变 F 糖尿病性肾病 R 有增生性视网膜病变 H 糖尿病性心脏病,A级糖尿病,A1 FGB5.8 mmol/L, 经饮食控制，餐后2小时6.7mmol/L, 妊娠期需加用胰岛素,GDM的诊断,对所有的未被诊断为糖尿病的孕24-28w妇女做OGTT 禁食至少8小时以上 方法：口服75g葡萄糖，测3次血糖,The diagnosis criteria,诊断标准的依据,2008建立了新的诊断标准. 依据是HAPO研究的结果. 目前国际上主要采用该标准.,孕晚期的诊断,孕晚期有以下高危因素则需重复OGTT： 孕妇有肥胖和PCOS 有糖尿病家族史 不良孕产史 本次妊娠有羊水过多、巨大儿等,治疗目的,治疗目标：控制血糖、防止巨大儿、避免酮症酸中毒、和妊娠并发症 措施包括：控制饮食、适当锻炼和胰岛素,血糖控制目标,餐前血糖：3.3-5.3mmol/l 餐后2h：4.4-6.7mmol/l 夜间：4.4-6.7mmol/l,一般治疗,包括控制饮食和适当活动 要求既能满足生理需要，又不发生高血糖和低血糖,药物治疗,多数患者不需要药物治疗 一般不选择口服降糖药 药物治疗时多选择胰岛素,胰岛素治疗,绝大多数不需要胰岛素治疗 选用短效和中效胰岛素 副作用：低血糖,酮症酸中毒,代谢紊乱 脂肪分解 血清酮体 孕早期血糖 饥饿性酮症 代谢性酸中毒,酮症酸中毒的处理,监测血糖、血气和电解质 血糖13.9mmol/l：胰岛素加入生理盐水中0.1u/kg/h iv 血糖13.9mmol/l：胰岛素加入5%GNS中 iv,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg/h静滴 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,产科处理,分娩时机 分娩方式 分娩期处理,分娩时机,不需要胰岛素治疗者：可期待至预产期 胰岛素治疗者：孕38-39周终止妊娠 有母儿并发症、血糖控制不良者：适时终止妊娠,分娩方式,GDM不是剖宫产指证 剖宫产指证：糖尿病伴血管病变者 有产科指证,分娩期处理,一般处理：加强监护 阴道分娩：临床后采用糖尿病饮食，产程中一般不用皮下注射胰岛素，产程不宜过长 剖宫产：产前晚上停中效胰岛素，当日早晨停皮下胰岛素,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。,剖宫产,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,产后处理,胰岛素减量或停用 产后6-12周，约1/3的患者有糖耐量异常，因此产后需随访糖耐量,新生儿处理,脐血检查 加强新生儿监护，重点预防低血糖,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液 鼓励母乳喂养,Questions,To state the effects of diabetes on the pregnancy. To state the diagnosis criteria of GDM.,
