医院骨科-下肢骨折

下肢骨折 Fractures of the Lower Limb,医院骨科,范围,髋部：股骨近端（股骨颈、转子间） 大腿：股骨干 膝部：股骨远端、胫腓骨近端 小腿：胫腓骨干 踝部：胫腓骨远端 足部：跗骨、跖骨、趾骨,内容,解剖特点 病因病理：1、好发年龄；2、受伤机理；3、分型；4、并发症。 诊断要点：1、外伤史；2、临床症状； 3、体征；4、影像学检查：X线摄片、CT 治疗方法：1、复位；2、固定；3、功能锻炼。,治疗目的,下肢骨折治疗目的是保持其负重的稳定性和无痛的运动。 负重以稳定性为主要，运动为次要。 日后能不能行走？ 行走时会不会疼痛?,治疗要求,恰当的骨连接 保持长度 正常负重线 正确的旋转对合 肌力的保持和恢复 无痛负重,髋部,解剖,髋关节是全身最深的关节，位于躯体中心，具有稳定，有力且灵活的特点。股骨头被臼盖覆盖约2/3（杵臼关节）。关节囊附着在髋臼边缘及臼唇，前面止于转子间线，后面止于颈中远1/3交界。关节囊前后有髂股韧带，坐股韧带和耻股韧带，关节内有圆韧带，站立时身体重心通过关节后方。,股骨颈的倾角,股骨颈和干的轴线形成颈干角（内倾角） 123º137º，平均130º 髋内翻 137º 股骨颈中轴线与股骨两髁中点间的联线形成前倾角，儿童可达25º，随着生长逐渐减小，成人为12º15º。,股骨头的血供,三个来源 1 圆韧带内小凹动脉（内骺动脉），来自闭孔动脉，仅营养股骨头内下部分。 2 股骨干滋养动脉升支，对颈部供应极少。 3 基底动脉环，进入关节囊后分支在滑膜与骨膜间行走。 股深动脉旋股内侧动脉为主 股动脉旋股外侧动脉为次 分为两组进入股骨颈，上骺端动脉，其分支骺外侧动脉，供应头大部分血供（4/52/3），下干骺动脉，供应头内下大部。,一、股骨颈骨折,Fracture of Femoral Neck,股骨颈骨折好发于5079Y，约占全身骨折发病率的3.65.0%， 外伤为最多的原因，失跌大结节着地或是扭曲髋部所致。 常伴有骨质疏松，服用Steroid药物，血透，酒精中毒等疾患。 年迈体衰，长期卧床，并发症多，不易固定，头的无菌坏死（1535），骨折不愈合等等。,分类 三种 1 按发生部位,头下骨折(subcapital fracture)， 颈中骨折(midcervical fra.)，骨折线在关节囊内，称囊内骨折(intracapsular fra.)。 基底骨折(basilar fra.)，因骨折线后部在囊外，称囊外骨折 (extracapsular fra.),2 按暴力作用和X摄片折线方向 Pauwels角,股骨颈骨折均为传达扭曲暴力所致，折线呈螺旋形，在X片投影可重叠为一线。骨折部所受剪力大小与折线倾斜度成一定的比例关系。,3. 按骨折移位程度 (Garden分型）,不完全骨折,完全骨折无移位,完全骨折部分移位,完全骨折完全移位,临床表现与诊断,老年人跌倒诉髋部疼痛，不敢站立或行走。 患侧下肢轻度屈曲外旋45°60°畸形。 患肢短缩 局部肿胀不明显 疼痛，轻微活动转剧，轴向叩痛（） 腹股沟韧带中点下方常有压痛,功能障碍，少数嵌插骨折或Garden2型早期仍可活动，应特别注意，避免由无移位的稳定骨折转为移位的不稳定骨折。 X摄片 双髋正位，必要时加摄股骨颈轴位 CT检查,治疗,1、外展型嵌插骨折 保守治疗：Buck牵引或Russel牵引68周，同时应下肢肌肉训练（四头肌等长训练，踝、趾活动），3个月后部分负重，6个月后完全负重。,注意SLR（straight leg raising）不能。便盆放置，1020患者保守治疗后出现移位。,防旋鞋,2 内收型或有移位骨折,复位：Whitman氏法：简单实用，大多数患者可以成功复位（下肢直伸牵引，外展30°40°，内旋） Leadbetter氏法,切开复位，经皮固定,保守治疗嵌入骨折88愈合，手术治疗100愈合，并发股骨头坏死率相似。卧床2月后部分负重行走，5个月后完全负重，早期功能锻炼。,36根Knowles针,松质骨螺钉,角钢板,D.H.S,由于股骨颈骨折局部功能恢复不如其它骨折；仅50治疗效果满意，约15骨不愈合，头坏死约35，以及晚期出现创伤性髋关节炎，六十年代起出现人工全髋关节置换。骨折治疗中一个里程碑。,双极人工股骨头,人工股骨头,T.H.R,二、股骨转子骨折,Fracture of the Trochanteric Region,股骨转子间骨折是老年人常见的损伤，患者平均年 龄70岁，比股骨颈骨折患者高5 6岁。 由于股骨转子间部位血运丰富，骨折后极少不愈合， 但很易发生髋内翻。 高龄患者长期卧床引起并发症多，病死率高，约为 15 20%。,致伤原因,老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突 然扭转、跌倒或使股骨大转子直接触地致 伤，甚易造成骨折。 由于转子部受到内翻及向前成角的复合应 力，引起髋内翻畸形和以小转子为支点的 嵌压形成小转子蝶形骨折。 也可有髂腰肌突然收缩造成小转子撕脱骨 折。 转子部骨质疏松，骨折常为粉碎性。,分类,1 按股骨距的完整性分为稳定和不稳定两类 2 按骨折部位分为转子间骨折和转子下骨折 3 按骨折线的方向分为1型（顺转子间型），2型（反转子间型）,顺转子间型：折线自大转子顶点斜向内下方到达小转子上方或下方，平行转子间线、嵴。 反转子型：折线自大转子下方斜向内上方到达小转子上方，垂直转子间线、嵴。,顺转子间型,顺转子间粉碎型,反转子间型,转子下型,骨折分型,根据骨折部位，骨折线的形状及方向， 骨折块的数目等，有多种分类。 1、Evans分型： 在1949年， Evans发表了以骨折线的方向、闭合复位及骨牵引维持骨折位置情况为基础的分类方式。强调了骨折复位后内侧结构的重要性。,股骨转子间骨折Evans分型,根据骨折稳定性和不稳定性分型； 将不稳定型分为经解剖或近解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性两种。,股骨转子间骨折Evans分型,型骨折： 骨折线由小转子向上向外延伸。 型骨折： 骨折线反斜形，大多数骨折线由小转子向外向下延伸，因有内收肌的牵拉，股骨干有内侧移位倾向。,（Tronzo和Evans分类）,1、型： 单纯转子间骨折，骨折线自外上方至内下 方，无移位。 2、型 ：在型基础上发生移位，合并小转子撕脱 骨折，但股骨矩完整。 3、型 ：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移 位，常伴转子间后部骨折。 4、型： 伴大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和 大转子冠状面的爆裂骨折。 5、型： 反转子间骨折，骨折线自外下方至内上方。 骨折远段向内侧移位。,基于大、小转子是否受累及骨折是否稳定首先分为顺转子间骨折和逆转子间骨折两类，前者分为五型 ： I型：两骨折块，骨折无移 位 II型：两骨折块，骨折有 移位，大小转子完整 III型：三骨折块，有大转子 骨折 Iv型：三骨折块，有小转子 骨折 V型：大、小转子时骨折， 为III型和Iv型的合并 R型：逆转子间骨折，骨 折线自大转子下外 方斜小转子内上方,Jensen-Evans分型 （由Jensen 于1975年通过改良Evans分型而来）,AO/OTA分型,A1：两部分骨折，大转子外侧皮质完整，內 侧皮质仍有良好的支撑。 A1.1 沿转子间线骨折，无嵌插 A1.2 沿转子间线骨折，有嵌插 A1.3 順转子间骨折，骨折线至小转子下 A2：粉碎骨折，內侧和后方骨皮质在数个平 面上破裂，但大转子外侧 皮质保持良好。 A2.1 有一个中间骨折块 A2.2 有两个中间骨折块 A2.3 有两个以上中间骨折块 A3：骨折线经过外侧及內侧皮质，股骨转子 间骨折外侧皮质破裂，逆向骨折。 A3.1 简单骨折，由外下斜向內上 A3.2 简单骨折，橫行 A3.3 粉碎骨折,临床表现与诊断,与股骨颈囊内骨折相似，多为老年人，伤后髋部疼痛，局部疼痛，活动丧失，下肢短缩，外旋畸形明显。局部肿胀，皮下瘀血，压痛在大转子部，下肢纵向叩痛明显，外旋90°。,治疗,患者多为高龄老人，长期卧床易发生合并症，死亡率高。骨折部血供好，不愈合极少，易出现髋内翻畸形愈合而导致跛行。以非手术治疗为主，应纠正肢体短缩和髋内翻畸形。 稳定性骨折：根据患者肌力状态，皮肤牵引或骨牵引68周，外展位，逐步扶拐负重。 不稳定骨折：复位后通常采用骨牵引810周，外展位，逐步扶拐行走。 体弱、年龄过大：矫形鞋或皮牵。早期疼痛减轻取半坡位，加强肺部、泌尿道护理，预防褥疮。 为了让患者早期离床，减少并发症，全身情况允许下，手术治疗较适宜。,牵引治疗,适应证： 1、无移位的稳定骨折并有较重内脏疾患不适 于手术者； 2、骨折严重粉碎骨质疏松者，不适宜内固定 及病人要求用牵引治疗者。,缺点,1、膝关节长期处于伸直位，易于僵硬，需要 很好的康复活动； 2、16周后，患肢才能完全负重。 由于牵引治疗高龄股骨转子间骨折病死率高，目前牵引治疗已较少使用。,手术治疗,适应证 1、稳定或不稳定骨折； 2、年龄较大，又无明显手术禁忌症者。 手术目的 可使患者早期离床，减少并发症，对于年轻患者，为争取良好复位，也可选用 手术治疗。,股骨转子间骨折内固定,一、原则： 有稳定的内固定，其稳定程度取决于骨质疏松程度，骨折类型，内固定的选择及术后患肢负重。 二、内固定种类： 第一类：钉-板类（髓外系统） 第二类：髓内固定系统,第一类：髓外固定系统（钉板系统）,最具代表性钉板系统为动力髋螺钉( DHS或DCS)。 对于转子间粉碎性骨折患者，目前较有用的钢板为锁定钢板（LISS）。 另外还有锁定加压钢板、髋部解剖锁定钢板等。,第一类：钉-板类（髓外系统）,1、加压滑移螺钉（DHS、 DCS 、Richard钉）：,动力髋螺钉（DHS）,动力髁螺钉（DCS）,髓外固定（DHS）,髓外固定（DCS）,2、锁定接骨板: 解剖型锁定钢板是今 年来发展起来的，应用与骨质疏松股骨转 子间粉碎性骨折。 适用于於股骨转子部外侧皮质碎裂的股骨 转子间骨折。,LCP股骨近端解剖型锁定钢板,髓外固定：锁定钢板,髓外固定：锁定钢板,第二类：髓内固定系统,髓内固定系统包括： Gamma钉 股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail, PFN） 防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail-rotation, PFNA） 股骨重建钉等,股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail, PFN）： 股骨近端髓内钉（ PFN）是在Gamma钉的基础上， 增加了防旋髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，增强了 抗螺旋、抗拉及抗压能力。,髓内固定：,防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail-rotation, PFNA）,髓内固定：,大腿,解剖,股骨干骨折指转子下25cm至髁上25cm的股骨骨折，约占全身骨折的6，男女比为3:1，患者10岁以下占半数。 股骨是人体最长的管状骨，骨干皮质厚，骨折后塑形时间长，两端松质骨较多，股骨干有轻度前凸，有利于股四头肌伸膝作用，骨干后方有条隆起粗线（股骨嵴）为后群肌肉附着处。切开复位常以此线为对合标志。,股骨干肌群三组，肉多骨细，单片外固定维持骨干位置困难。伸肌群（股神经支配）最丰满，屈肌群（坐骨神经支配）次之，内收肌群（闭孔神经支配）最小。 大腿的外展肌群（臀中、小肌群）附着于转子部，因此骨干上没有与内收肌群对抗的力量。远折段有内收移位，向外成角的倾向。即使钢板内固定后，内收肌群杠杆力量可使之断裂。,股骨血供由股动脉、股深动脉及其四条穿动脉分支滋养，沿股骨嵴进入股骨。 骨折时穿动脉损伤，引起出血，单片闭合骨折可出血1000ml，大量出血可造成股四头肌纤维化，粘连伸膝装置损害。,三、股骨干骨折,Fracture of the Femur Shaft,病 因,直 接 暴 力: 打 击、 挤 压、 火 器 伤 等 造 成 横 行、粉 碎 骨 折. 间 接 暴 力: