内科学第五章原发性高血压

1,原发性高血压 （primary hypertension）,1,2,目的和要求,掌握：高血压的定义和分级、危险分层 降压药的分类 降压治疗的目的、治疗原则 熟悉：高血压的临床表现 常见的继发性高血压 高血压的并发症、高血压急症诊断标准 处理 了解：高血压的病因、发病机制、病理改变情况,3,原发性高血压定义,收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg 为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压 心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要原因之一,3,4,高血压的分级,4,5,流行病学,存在“三高”和“三低”现象: 患病率、致残率和死亡率高; 知晓率、服药率和控制率低。,5,6,病因,遗传因素 环境因素：饮食 精神应激 其他因素：体重 避孕药 SAHS,6,7,几次全国普查显示 高血压患病率不断升高,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,7,8,发病机制,交感神经系统活性亢进：阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：主要为血管紧张素II作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 血管机制 胰岛素抵抗,8,9,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,9,10,临床表现,症状: 一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,10,11,临床表现,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,11,12,恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,临床表现,12,13,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,13,14,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭和冠心病 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,并发症,14,15,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血脂、血电解质、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图,15,16,实验室检查,特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,16,17,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日血压测定为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,17,18,18,19,高血压危险分层,根据合并的心血管病危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症，将高血压患者分为4层危险程度,低危,中危,高危,很高危,19,20,各层高血压未来10年危险程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,21,危险分层需考虑的3类因素,收缩压和舒张压水平（13 级） 男性55 岁，女性65 岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动 血同型半胱氨酸升高,心血管病危险因素,脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变 糖尿病,并存的其它疾病,左心室肥厚 动脉壁增厚 血清肌酐轻度升高 尿微量白蛋白,靶器官损害,21,22,心血管危险分层,22,23,治 疗,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。,.,24,抗高血压治疗的绝对效益,我国4项临床试验的综合分析： 收缩压每降低9mmHg或/和舒张压每降低4mmHg,减少 36%,减少3,减少 34,脑卒中危险,冠心病,总体主要心血管事件,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,25,治疗原则,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钾盐 减少脂肪摄入 戒烟限酒 增加运动 减轻精神压力 必要时补充叶酸,25,26,降压药治疗对象 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者,26,27,血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,27,28,多重危险因素协同控制 吸烟、血脂代谢、糖尿病等,28,29,常用的降压药,1.利尿剂 2.阻断剂（BB） 3.钙通道阻断剂（CCB） 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5.血管紧张素受体阻断剂（ARB） 6.其他 阻滞剂,29,30,1.利尿剂,保钾利尿剂：安体舒通 噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺 袢利尿剂：速尿,30,31,适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,1.利尿剂,31,32,2.受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂：阿替洛尔（氨酰心安） 美托洛尔（倍它乐克）、比索洛尔等， 非选择性1+2受体阻滞剂：心得安等 兼有受体阻滞剂作用的受体阻滞剂： 柳胺苄心定、卡维地洛等。,32,33,2.受体阻滞剂,适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,33,34,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分类 I类：二氢吡啶类： 短效 硝苯地平， 中效 尼群地平， 长效 络活喜、波依定、拜新同等 II类：苯噻氮唑类：地尔硫卓 III类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更 适用于降压,34,35,3.钙通道阻滞剂（CCB）,起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,35,36,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,36,37,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,37,38,6.其他 阻滞剂,选择性1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、多 沙唑嗪等 非选择性：酚妥拉明、苯苄胺等。非选择性受体阻滞剂常由于对受体激活发生心动过速。,38,39,能改善前列腺肥大患者的排尿困难 至今临床试验尚未证明长期应用能降 低心血管并发症发生与病死率。,6.其他 阻滞剂,39,40,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,ESC/ESH 2007,Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187,降压药物的联合应用,40,41,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,41,42,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,并发症和合并症的降压治疗,42,43,顽固性高血压治疗,使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压,定义：,43,44,顽固性高血压治疗,血压测量错误 生活方式未获得有效改善 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,常见原因：,44,45,高血压急症,短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压120mmHg和（或）收缩压180mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性 损害,定义：,45,46,高血压急症,治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、 尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,46,47,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,47,48,继发性高血压 （secondary hypertension）,定义： 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,48,49,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,继发性高血压 （secondary hypertension）,49,50,继发性高血压 （secondary hypertension）,主要病因,肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,50,51,急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等,肾实质性高血压,病 因：,51,52,肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,发病机制：,52,53,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,53,54,治疗： 严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,54,55,病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压,55,56,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血