内科学第五章原发性高血压
67页1、1,原发性高血压 (primary hypertension),1,2,目的和要求,掌握:高血压的定义和分级、危险分层 降压药的分类 降压治疗的目的、治疗原则 熟悉:高血压的临床表现 常见的继发性高血压 高血压的并发症、高血压急症诊断标准 处理 了解:高血压的病因、发病机制、病理改变情况,3,原发性高血压定义,收缩压 140mmHg和(或)舒张压 90mmHg 为主要临床表现的心血管综合征,简称高血压 心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要原因之一,3,4,高血压的分级,4,5,流行病学,存在“三高”和“三低”现象: 患病率、致残率和死亡率高; 知晓率、服药率和控制率低。,5,6,病因,遗传因素 环境因素:饮食 精神应激 其他因素:体重 避孕药 SAHS,6,7,几次全国普查显示 高血压患病率不断升高,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计目前全国有高血压患者近2亿,7,8,发病机制,交感神经系统活性亢进:阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留:组织过渡灌注,全身阻力小
2、动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活:主要为血管紧张素II作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 血管机制 胰岛素抵抗,8,9,病 理,心脏:左心室肥厚和扩大;冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑:脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,发生脑出血;脑动脉粥样硬化,发生脑血栓形成;脑小动脉闭塞性病变,引起腔隙性脑梗塞 肾脏:肾小球纤维化、萎缩,以及肾动脉硬化 视网膜:视网膜小动脉痉挛、硬化,9,10,临床表现,症状: 一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现,10,11,临床表现,体征: 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,11,12,恶性或急进型高血压: 病情急骤发展,舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速,常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,临床表现,12,13,并发症,1.高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细
3、胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病:重症高血压患者,过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿,13,14,3.脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭和冠心病 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离,是严重的心血管急症,猝死的病因之一,并发症,14,15,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血脂、血电解质、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图,15,16,实验室检查,特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,16,17,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日血压测定为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,17,18,18,19,高血压危险分层,根据合并的心血管病危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症,将高血压患者分为4层危险程度,低危,中危,高危,很高危,19
4、,20,各层高血压未来10年危险程度,*主要心血管事件:心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,21,危险分层需考虑的3类因素,收缩压和舒张压水平(13 级) 男性55 岁,女性65 岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动 血同型半胱氨酸升高,心血管病危险因素,脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变 糖尿病,并存的其它疾病,左心室肥厚 动脉壁增厚 血清肌酐轻度升高 尿微量白蛋白,靶器官损害,21,22,心血管危险分层,22,23,治 疗,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。,.,24,抗高血压治疗的绝对效益,我国4项临床试验的综合分析: 收缩压每降低9mmHg或/和舒张压每降低4mmHg,减少 36%,减少3,减少 34,脑卒中危险,冠心病,总体主要心血管事件,*主要心血管事件:心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,25,治疗原则,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钾盐 减少脂肪摄入 戒烟限酒 增加运动 减轻精神压力 必要时补充叶酸,25,26,降压药治疗对象 高血压2级及以上 高
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