临床血液学检验技术其他白细胞性疾病中的应用-2

,其他白细胞性疾病中的应用 （二）,课时安排：（六个学时）,淋巴瘤 （两个学时） 浆细胞性疾病（一学时） 讲授：多发性骨髓瘤，余自学 骨髓增殖性肿瘤（一学时） 讲授：原发性血小板增多症、骨纤 其他白细胞疾病（两学时） 讲授：白细胞减少症、类白血病反应、噬血细胞综合症 、传单等,第七节 浆细胞肿瘤,浆细胞肿瘤（plasma neoplasms）的定义： 系单克隆浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白和（或）其多肽链亚单位的一组肿瘤性疾病。,包括： 多发性骨髓瘤（浆细胞骨髓瘤）、浆细胞瘤、意义未定的单克隆免疫球蛋白病、免疫球蛋白沉积病、骨硬化性骨髓瘤。 以多发性骨髓瘤最常见。,一、多发性骨髓瘤 (multiple myeloma) 概述 是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种血液系统恶性肿瘤。,概述 特征：恶性浆细胞在骨髓内克隆性异常增殖，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin）或其多肽亚单位，即M成份(monoclonal component)或M蛋白（monoclonal protein）。 临床上以溶骨性骨病、贫血、肾功能损害、高钙血症为特征。,病因和发病机理：,未确定，可能与化学毒物、电离辐射、慢性炎症、自免疾病、遗传和病毒感染有关。 可能起源较前B细胞更早的造血前体细胞。 IL-6为促进B细胞分化为浆细胞的调节因子，MM的IL-6可通过信号转导蛋白gp130激活JAK-STAT和RAS-MAP信号通路，上调抗凋亡蛋白表达，最终刺激MM细胞生长并抑制其凋亡。,发病情况：,发病率约1/10万， 年龄在50-60岁之间，40岁以下少见。 男女之比为3：2。,临床表现： 早期可无明显症状，随骨髓瘤细胞的浸润、破坏可引起肝、脾肿大，骨痛、骨质疏松和病理性骨折，肾功能损害等。 破坏骨髓造血组织及肾损害可引起贫血以及白细胞、血小板减少。正常免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少常导致感染。 血清中M蛋白成份明显增高导致高粘滞综合征，沉积在组织可导致淀粉样变。 血小板减少和高粘滞综合征影响止、凝血功能可导致出血。,临床表现： WHO(2008)将多发性骨髓瘤分为症状性骨髓瘤和无症状性骨髓瘤。 。 前者有终末器官损害（CRAB） 按B2-微球蛋白和白蛋白水平进行临床分期。,实验室检查 1.血象 90%不同程度贫血、红细胞缗线样；白细胞可正常或减少，瘤细胞可出现，如超过20%，绝对值大于2×109/L考虑为浆白。血小板正常或减低。,红细胞缗钱样排列,2.骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，瘤细胞占有核细胞10%以上，可多达80%。可呈弥漫性、局灶性、斑片状分布。多部位、痛点穿刺。骨髓活检提高检出率。,2.骨髓象 形态特点,2.骨髓象 形态特点,3.血清、尿液游离轻链检测 多发性骨髓瘤时，浆细胞异常增殖，约99%的患者血清和尿中存在M蛋白，分泌异常单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为MM主要特征之一。,3.血清、尿液游离轻链检测 检测方法： 血清蛋白电泳（SPE）、尿蛋白电泳（UPE）、免疫固定电泳（IFE）。,3.血清、尿液游离轻链检测 完整的免疫球蛋白分子由2条重链和2条轻链组成。2条轻链具有限制性，不是k链即为入链。 MM轻链分泌多于重链，从而血中出现游离轻链（FLC），当FLC超过肾小管重吸收范围时，FLC由尿液排出，即本-周蛋白（BJP）。 FLC在MM诊断及预后判断有重要意义。,方法：,1. 血清蛋白电泳：,正常血清 蛋白电泳,MM的血清蛋白电泳（见M峰）,方法：,2. 免疫固定电泳：,4. 血液生化及其他检验： （1）血清钙、磷和AKP （2）B2微球蛋白及LDH （3）肾功能检查 （4）尿酸、ESR （5）IL-6及SIL-6R,5.免疫表型分析,CD45弱阳性或阴性，多数不表达CD19、CD20，CD38、CD79a、CD138弱阳性，胞内可检测到单克隆K或入轻链，CD56多为阳性表达，但病情进展可转阴。,CD38+/CD45- Clonal Lambda PCs on Flow,Dual Fluorescent Analysis on Myeloma Plasma,6.细胞遗传学与分子生物学,常见有8、13、14、X部分缺失。 t（11，14）（q13；q32），与cyclinD1过表达有关。 超二倍体预后良好，亚二倍体预后较差。 高危组：del(17p13)、t(14;16)、t(14;20) 预后较好：t(4;14)、del(13q),t(11;14)(q13;q32) in Multiple Myeloma,Breakpoints spread over 300kb Associated with ectopic expression of cyclin D1 at 11q13,t(4;14)(p16;q32) in multiple myeloma,occurs in 20% of myeloma breakpoints spread over 150kb associated with ectopic expression of FGFR3 on der(4) and IgH-MMSET hybrid mRNA transcripts on der(14),Chromosome 14 paint in orange 4p16.3 cosmid in green,6.细胞遗传学与分子生物学,采用PCR技术检测免疫球蛋白重链基因IgH异位可能是MM发病早期遗传学改变，且于疾病进展有关。,7. MM的诊断,MM诊断标准(WHO Criteria After 2008): 克隆性浆细胞增生造成器官与组织损伤,高血钙(hypercalcemia) 肾功能不全(renal insufficiency) 贫血(anemia) 骨质破坏(bone lesions) 其他：感染、淀粉样病变等,MM诊断标准(2008):,有症状的多发性骨髓瘤 骨髓涂片中出现骨髓瘤细胞，或浆细胞瘤 存在M蛋白（血或尿） 相关器官功能损害（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨质破坏） 无症状的多发性骨髓瘤 M蛋白量达到骨髓瘤标准（30 g/L ）和（或）骨髓涂片瘤细胞=10% 无CRAB及骨髓瘤相关症状。,骨髓增殖性肿瘤 （myeloproliferative Neoplasms，MPN） 是一组骨髓造血干细胞的慢性克隆性疾病，以分化相对成熟的髓系细胞单系或多系持续过度增殖为主要特征。,骨髓增殖性肿瘤 （myeloproliferative Neoplasms，MPN） 临床一般起病缓慢，肝、脾大，尤其以脾大多见，随着疾病进展，可转化成急性白血病或骨髓衰竭。,2008年骨髓增殖性肿瘤病 （myeloproliferative Neoplasm，MPN）代替MPD 包括慢性粒细胞白血病(bcr/abl阳性)、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性中性中幼粒细胞白血病、慢性嗜酸细胞白血病 （CEL)(NOC)(N0S)、肥大细胞增多症，不能分类MPN等。,（一）原发性血小板增多症 (essential thrombocythemia) 概述 是一种主要累及巨核细胞的骨髓增殖性肿瘤。以血小板持续增多（大于450×109/L）、巨核细胞过度增殖，以出血和血栓形成为主要表现。,（一）原发性血小板增多症 (essential thrombocythemia) 概述 老年（50-60岁）多见，起病慢，早期无症状，体检发现，或微血管血栓形成。髓外浸润，伴脾大，少数肝大。,实验室检查,1.血象 （1）血小板： 大于1000×109/L，MPV增大。 （2）白细胞： 增高，一般于10-30×109/L，少数NAP增高，偶见幼粒。,2.骨髓象 增生明显活跃，巨核细胞为主，颗粒及产板巨核增生明显，也有巨核体积偏小。血小板呈片状分布。 3.组化染色 NAP积分升高。,4.骨髓活检,大量巨核细胞遍布于骨髓造血基质中或呈松散的簇状分布，胞体巨大，胞质丰富，核呈多分叶（鹿角状），粒系轻度增生，无原始细胞增多及发育异常。网状纤维轻度增生。,5.免疫表型分析,无特殊的免疫表型异常,6. 细胞遗传学和分子生物学特点： 未发现特殊。 部分+8，9q异常及del(20q)， JAK2V617F突变、JAK2外显子12、MPL外显子10、CALR外显子9,7. 其他检查： 60-80%患者血小板对胶原、ADP、花生四烯酸诱导的聚集反应减低，而对肾上腺诱导的聚集反应消失是本病的特征之一；某些患者血尿酸、LDH及溶菌酶增高。,诊断要点：,1.阳性标准： BPC持续大于450 ×109/L； 骨髓活检主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多，无粒红系明显增生。 2.排除性标准：无PV表现无CML证据无原发性骨纤证据无MDS证据 3. 可有JAK2V617F基因改变和其他克隆标志，无血小板反应增多的证据（无潜在感染、肿瘤、未切脾）。,（二）、原发性骨髓纤维化（ primary myelofiborosis PMF） 原发性骨髓纤维化：是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。,分期,前期 增殖期，骨髓显著增生，无或伴少量网硬蛋白纤维 后期 骨髓纤维化期，骨髓中造血细胞明显减少，伴大量网硬蛋白纤维或胶原纤维增生为主，常有骨髓硬化，该期突出特点是外周血出现幼红、幼粒细胞及泪滴形红细胞。,临床表现,多见于60-70岁老人，一般起病慢，开始无自觉症状，常体检发现脾大、贫血或血小板减少体查巨脾，50%病例合并肝大。,实验室检查 1.血象 （1）红细胞：中度贫血，正细胞正色素，有有核红细胞及泪滴样红细胞。 （2）白细胞：正常或增高，可见幼稚甚至原始细胞。 （3）血小板：早期高，晚期降低。,2.骨髓象 早期增生，晚期常干抽 3.骨髓活检 为确诊指标，见不同程度 的纤维增生。 4.免疫表型 无特殊免疫表型,5.细胞遗传学,无特殊遗传学改变。60%患者有克隆性染色体异常，最常见的是+8、-7，del(11q)、del(20q)及del13（q13q12）可见单体性、三体性及非整倍体，无ph染色体。 可有JAK2V617F改变、MPL 。有染色体核型异常者常预示向白血病转化。,诊断:3个主要标准+2个次要标准 1.主要标准： （1）巨核细胞增殖，且伴形态异常伴网硬蛋白或胶原纤维化。无则需粒系增生、红系减少。（2）不符合PVCMLMDS 标准 （3） 存在JAK2V617F或其他克隆标记（MPLW515/L)，无则需排除继发性骨纤。 2. 次要标准： （1）外周血幼红幼粒,泪滴红 （2） LDH明显增高 （3） 贫血明显 （4） 可触及脾大,