神经病学第二十一章内科系统疾病的神经系统并发症

神经病学,第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症,概述,第一节 神经系统副肿瘤综合征,第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现,第二节 糖尿病神经系统并发症,第四节 甲状腺疾病神经系统并发症,第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症,概 述,许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有 各种原因的心脏和肺部等疾病导致缺血、缺氧性神经病变 肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病 肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病 血液系统疾病，代谢性疾病 肿瘤等也可引起神经系统损伤,第一节 神经系统副肿瘤综合征,Paraneoplastic Neurological Syndrome, PNS,神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接 侵犯及非转移引起的神经和/或肌肉组织损伤 的一组综合征 也称之为肿瘤的远隔效应（remote effects）,神经系统副肿瘤综合征,病因迄今不清，可能与以下几点相关： 癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉 癌肿相关神经抗原参与免疫反应 例如抗Yo抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、 抗CV2抗体、抗Tr抗体、抗VGCC抗体、 Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、 抗VGPC抗体等,神经系统副肿瘤综合征,找到原发或转移癌灶的证据 可以侵犯神经系统多个部位,神经系统副肿瘤综合征,原发癌肿 受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎症细胞浸润 血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体,神经系统副肿瘤综合征,针对原发病治疗 糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂,神经系统副肿瘤综合征,侵及中枢神经系统不同部位副肿瘤综合征总称,副肿瘤性脑脊髓炎,副肿瘤边缘性脑炎,副肿瘤脑干炎,副肿瘤脊髓炎,一、副肿瘤性脑脊髓炎,罕见 50%60%的原发肿瘤为肺癌 主要是小细胞肺癌，20%为睾丸癌 主要侵犯边缘系统，灰质重于白质 呈亚急性、慢性或隐匿起病 影像学及脑电图检查无特异性 肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率 应该重视潜在肿瘤的寻找和治疗,一、副肿瘤性脑脊髓炎,主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位 脑干结构，特别是延髓 腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高,一、副肿瘤性脑脊髓炎,可以累及脊髓的任何部位 主要以脊髓前角细胞为主 慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩， 上肢多见 腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表现,一、副肿瘤性脑脊髓炎,即是副肿瘤性小脑变性 （paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD） 最常见的PNS 最常见于小细胞肺癌 60%70%患者的神经系统症状先于原发癌肿几 个月到23年出现,二、亚急性小脑变性,以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发 亚急性或慢性发病，进行性加重 几个月内达到高峰，然后趋于稳定 肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视 极度衰弱 神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称,二、亚急性小脑变性,MRI和CT晚期可有小脑萎缩 CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可 升高 患者的血清和脑脊液中可以查到Hu抗体、Yo抗体、 抗PCA-Tr抗体、mGluR1抗体等身抗体,二、亚急性小脑变性,原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失调 血和CSF检测到抗神经元抗体，诊断不难 应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别 与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别,二、亚急性小脑变性,合并肿瘤及早手术治疗可能对PCD症状有所缓解 血浆交换也可以稳定病情,二、亚急性小脑变性,三、斜视性阵挛-肌阵挛,一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、 无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动 可伴有四肢、躯干、横膈、咽喉及软腭肌阵挛 和共济失调 特点是当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍然存在 做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重 眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存 可以间歇性发作，也可以持续存在 此病罕见,CSF检查可见蛋白轻度增高，也可类似PCD 的改变，CSF中出现抗神经元抗体 头部CT检查大多正常，MRI检查有时可见 脑干内异常信号（T2WI呈高信号）,三、斜视性阵挛-肌阵挛,免疫抑制治疗均可收到明显效果 原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状， 也可自然缓解 对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮 本病预后较好,三、斜视性阵挛-肌阵挛,发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关 脊髓病变以胸段明显,四、亚急性坏死性脊髓病,亚急性脊髓横贯性损伤 多以下肢无力起病 呈传导束性感觉、运动障碍 伴有括约肌功能障碍 受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段 脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命 多于23个月内死亡,四、亚急性坏死性脊髓病,脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高 MRI可见病变节段脊髓肿胀,四、亚急性坏死性脊髓病,亚急性横贯性脊髓损伤 可能合并的恶性肿瘤 排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓 病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断,四、亚急性坏死性脊髓病,本病没有特异性治疗方法，病情进行性加重 预后不良,四、亚急性坏死性脊髓病,主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核 非炎性退行性变 原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见,五、亚急性运动神经元病,亚急性进行性下运动神经元受损的症状 不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常 可见到上运动神经元受损的表现， 类似运动 神经元病,五、亚急性运动神经元病,CSF检查细胞数正常，可有轻度的蛋白细胞分离 肌电图表现为失神经电位,五、亚急性运动神经元病,此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体,五、亚急性运动神经元病,尚无特效的治疗办法 病程进展缓慢,五、亚急性运动神经元病,脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主 本病70%80%原发于肺癌，主要是小细胞肺癌 广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核 细胞浸润 后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变,六、亚急性感觉神经元病,六、亚急性感觉神经元病,女性多于男性，起病呈亚急性 常以肢体疼痛和感觉异常为首发症状 逐渐出现步态不稳和感觉性共济失调 伴有上肢的假性手足徐动症 肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩多提示有脊髓受损，特别是前角细胞受累 大多数在几周到几个月内迅速进展，少数病情进展缓慢,六、亚急性感觉神经元病,脑脊液检查：多数正常，有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高，血清和CSF中可以检测出抗Hu-抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成 肌电图 肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位,四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍 感觉性共济失调 肌力相对保留 肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低 运动神经传导速度正常,本病应与Guillian-Barre 综合征鉴别,六、亚急性感觉神经元病,尚无特效治疗方法 血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白 治疗对多数患者无效 早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良,六、亚急性感觉神经元病,肌无力综合征 由自身免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性 疾病 至少有一半以上的患者能查到癌肿，80%以上 为小细胞肺癌,肿瘤抗原,抗体,NMJ前膜钙通道封闭,前膜内Ach不能释放,肌无力,七、Lambert-Eaton综合征,成年男性多见，约2/3患者伴发肿瘤， 特别是小细胞肺癌 亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端 和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于上肢 脑神经支配肌群不受累 自主神经功能障碍 可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等,七、Lambert-Eaton综合征,药理学试验 新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应 高频（10Hz以上）重复电刺激时波幅递增到 200%以上,七、Lambert-Eaton综合征,亚急性发病的肢体近端无力为主的症状 短暂活动后症状减轻 无眼肌麻痹 伴自主神经功能障碍 新斯的明或腾喜龙试验阴性 高频重复刺激波幅递增,需与重症肌无力鉴别,七、Lambert-Eaton综合征,胆碱酯酶抑制剂如溴吡斯的明通常无效 血浆置换和免疫抑制剂治疗有效 针对伴发的明确肿瘤进行相应治疗也可使症状 明显改善 注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、 维拉帕米、氟桂利嗪等,七、Lambert-Eaton综合征,第二节 糖尿病神经系统并发症,糖尿病神经系统并发症,随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如MRI、PET、肌电图及神经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50%以上，是糖尿病最常见的并发症,1糖代谢异常 2神经低灌注 3神经营养因子 4自身免疫因素 5炎症反应 6遗传因素 7其它因素,糖尿病神经系统并发症,1血糖升高/糖耐量降低 2神经系统受损相应表现 3神经电生理检查 CT MRI/MRA 神经活检,糖尿病神经系统并发症,糖尿病神经系统并发症,一、糖尿病性多发性神经病,二、糖尿病性单神经病,三、糖尿病性自主神经病,四、糖尿病性脊髓病,1.控制血糖 2.大剂量B族维生素 3.改善循环、营养神经 4.控制血脂，将低密度 脂蛋白降到1.03 mmol/L以下,糖尿病神经系统并发症,最常见的糖尿病神经系统并发症 慢性进行性病程 主要累及双侧末梢神经，以感觉 神经和自主神经症状为主，运动神经受累较轻,一、糖尿病性多发性周围神经病,自下肢远端开始 疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠 对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍,一、糖尿病性多发性周围神经病,感觉神经症状,体位性低血压 皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂， 指（趾）甲脆弱、不平 瞳孔反射异常和汗液分泌障碍,一、糖尿病性多发性周围神经病,自主神经症状,肢体无力较轻或无腱反射减弱或消失 一般无肌萎缩,一、糖尿病性多发性周围神经病,运动神经症状,感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征 体血糖升高、糖耐量异常、糖化血红蛋白增高 神经传导速度减慢，动作电位幅度降低,一、糖尿病性多发性周围神经病,药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病 癌性周围神经病 亚急性联合变性、慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病 遗传性周围神经病,一、糖尿病性多发性周围神经病,控制血糖 B族维生素 营养神经 自发性疼痛：卡马西平或苯妥英钠 抗焦虑、抑郁,一、糖尿病性多发性周围神经病,糖尿病周围神经病预后不佳 有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症,一、糖尿病性多发性周围神经病,单支神经受累 急性、亚急性起病 （起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索） 脑神经：外展、滑车、动眼、面神经 脊神经：尺、桡、正中、腋、股、腓 少数侵及：膈、闭孔神经,二、糖尿病性单神经病,单神经，亚急性，病程可数周-数月 感觉、运动神经均受侵犯，相应分布支配区域 感觉、运动障碍 肌电图以传导速度减慢为主,二、糖尿病性单神经病,同“多发性周围神经病” 以机体能否及时建立“侧支循环”决定其能否“痊愈”,二、糖尿病性单神经病,认识上主要靠“临床症状和体征” 关键词组： 80%的患者，20年的病程： 15%的合并体位性低血压 30mmHg的卧立收缩压差 心动过速 异常瞳孔 低血糖性意识障碍,三、糖尿病性自主神经病,糖尿病性胃肠自主神经病 糖尿病性膀胱功能障碍 糖尿病性性功能障碍,三、糖尿病性自主神经病,关键词：胃肠功能紊乱 食道蠕动减慢、胃张力降低、排空延长 胃酸减少、胆囊功能障碍 腹泻、脂肪泻、 “五更泻”、 便秘 常主诉：腹胀、消化不良、不明原因腹泻或便秘,三、糖尿病性自主神经病,关键词： 13%合并低张力大容量性膀胱 残余尿易继发尿路感染 神经源性膀胱,三、糖尿病性自主神经病,关键词： 男性糖尿病患者 50%，阳痿可以是糖尿病自主 神经障碍的唯一表现 女性 40岁以下 38% 月经紊乱、性冷淡、会阴 部瘙痒 可能的原因：骶部副交感神经受损,三、糖尿病性自主神经病,少见 病种有： 糖尿病性肌萎缩 糖尿病性假性脊髓痨 脊前动脉综合症 治疗： 以医治原发病-糖尿病为主 辅以B族维生素,四、糖尿病性脊