妇产科学(第8版)第三十章子宫肿瘤

,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第8版) 配套课件,2,第三十章 子宫肿瘤,子宫肿瘤有良性和恶性之分。常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。肿瘤的诊断依据是病理。恶性肿瘤的分期对制定治疗方案判断预后有重要的治疗意义。主要的治疗方法有手术、化疗、放疗和综合治疗。规范化、微创化、人性化是妇科肿瘤治疗的趋势。,第三十章 子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤 uterine myoma,定义 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女，20岁以下少见。 据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。,第一节 子宫肌瘤,病 因,确切的发生原因尚未明了 其发生可能与女性性激素相关 肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性 孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用 遗传因素,第一节 子宫肌瘤,1. 按肌瘤生长部位分两类: 子宫体肌瘤(90%) 子宫颈肌瘤(10%),2. 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类： 肌壁间肌瘤(60%70%) 浆膜下肌瘤(20%) 黏膜下肌瘤(1015%) 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤,第一节 子宫肌瘤,病 理,巨检： 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。,第一节 子宫肌瘤,镜下所见 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。 极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。,第一节 子宫肌瘤,肌 瘤 变 性*,肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性， 常见5种： 1.玻璃样变（hyaline degeneration）： 透明变性最常见 2.囊性变（cystic degeneration） 3.红色变（red degeneration）: 多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。,第一节 子宫肌瘤,4.肉瘤样变（sarcomatous changes) 发生率约0.4%0.8左右多见于年龄较大的患者 5.钙化（degeneration with calcification） 多见于血供不足的肌瘤,第一节 子宫肌瘤,临 床 表 现,子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。,第一节 子宫肌瘤,1.经量增多及经期延长* 经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状，多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。,临床表现* -症状,第一节 子宫肌瘤,2. 腹部肿块 肌瘤较小时在腹部触及不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及,第一节 子宫肌瘤,3.白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。 子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。 若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。,第一节 子宫肌瘤,子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急 宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留 子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状 阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水,第一节 子宫肌瘤,4. 压迫症状,5.其他 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重 肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛 子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,第一节 子宫肌瘤,体 征,决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块,第一节 子宫肌瘤,体 征,妇科检查 子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连 黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚 若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物,第一节 子宫肌瘤,诊 断,根据病史及体征，诊断多无困难。 B型超声是常用的辅助检查，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。 MRI可准确判断肌瘤大小、数目和位置。 如有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。,第一节 子宫肌瘤,鉴 别 诊 断,妊娠子宫 肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。,第一节 子宫肌瘤,鉴 别 诊 断,卵巢肿瘤 多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。,第一节 子宫肌瘤,鉴 别 诊 断,子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B型超声检查有助于诊断。但有时两者可以并存。,第一节 子宫肌瘤,子宫恶性肿瘤 （1）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速, 多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。 （2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要 症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软 （3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等 症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜 下肌瘤鉴别,鉴 别 诊 断,第一节 子宫肌瘤,鉴 别 诊 断,其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B型超声检查鉴别。,第一节 子宫肌瘤,治疗原则,观察等待 药物治疗 手术治疗 其他治疗,肌瘤剔除术,子宫切除术,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,子宫动脉栓塞术,宫腔镜子宫内膜切除术,第一节 子宫肌瘤,肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产 肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等,子宫肌瘤合并妊娠,第一节 子宫肌瘤,胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血 妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采用保守治疗通常能缓解 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除 肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定,子宫肌瘤合并妊娠,第一节 子宫肌瘤,第二节 子宫内膜癌 Endometrial Carcinoma,子宫内膜癌的流行病学,定义 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。 为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7，占女性生殖道恶性肿瘤2030。平均发病年龄为60岁，其中75发生于50岁以上妇女。 近年发病率在世界范围内呈上升趋势。,第二节 子宫内膜癌,分型,I 型：雌激素依赖型，子宫内膜癌的大多数 发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女 均为子宫内膜样腺癌 肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好 型：非激素依赖型，发病与雌激素无明确关系 较少见，包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等 多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良 10%与遗传有关：林奇综合征,第二节 子宫内膜癌,病理特点,同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。 分为两种类型： 弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。 局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。,第二节 子宫内膜癌,内膜样腺癌：占8090%。按腺癌分化程度分为级（高分化，G1）、级（中分化，G2）、级（低分化，G3）。分级愈高，恶性程度愈高 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性癌：占19。恶性程度高，预后极差 黏液性癌：约占5，病理行为与内膜样癌相似，预后较好 透明细胞癌：不足5%, 恶性程度高，易早期转移,病理特点,第二节 子宫内膜癌,转移途径,直接蔓延 淋巴转移：主要转移途径 血行转移：晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等,第二节 子宫内膜癌,第二节 子宫内膜癌,子宫内膜癌分期（2009年FIGO分期）,临床表现,早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。 （一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。 （二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25。,第二节 子宫内膜癌,（三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。,第二节 子宫内膜癌,临床表现,体征：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。,第二节 子宫内膜癌,诊 断,除根据临床表现及体征外，确诊依据是病理组织学检查。 1.病史及临床表现 对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访：有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者；有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。,第二节 子宫内膜癌,诊 断,2.影像学检查 经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。 3.诊断性刮宫（diagnostic curettage） 常用并有价值的诊断方法。,第二节 子宫内膜癌,诊 断,4.宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。 5.其他 （1）子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检 （endometrial aspiration biopsy）也可明确诊断。 （2）血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。,第二节 子宫内膜癌,鉴别诊断,绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的