【关于胆】胆道疾病课件第八版终审版

外科学,胆道疾病,xx xx市第一人民医院 普外一科,胆道疾病,第一节 解剖生理概要（熟悉） 第二节 特殊检查（熟悉） 第三节 胆道畸形（了解） 第四节 胆石症（掌握） 第五节 胆道感染（掌握） 第六节 原发性硬化性胆管炎（了解） 第七节 胆道蛔虫症（了解） 第八节 胆道疾病常见并发症（熟悉） 第九节 胆道损伤（熟悉） 第十节 胆道肿瘤（掌握）,第一节 解剖生理概要,第40章 胆道疾病,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,第40章 胆道疾病,肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0. 40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。,肝外胆管,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,肝外胆道包括： 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,第40章 胆道疾病,胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,第40章 胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,第40章 胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,第40章 胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,第40章 胆道疾病,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第40章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,第40章 胆道疾病,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,第40章 胆道疾病,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,胆汁酸的肠肝循环,第40章 胆道疾病,胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸等,第40章 胆道疾病,胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,第40章 胆道疾病,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,第40章 胆道疾病,第二节 特殊检查,第40章 胆道疾病,超声检查,超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,第40章 胆道疾病,超声显示胆囊结石伴声影,第40章 胆道疾病,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。 胆管有扩张：梗阻性黄疸 梗阻原因：结石：强回声伴声影 肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影,第40章 胆道疾病,诊断其他胆道疾病,超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。,第40章 胆道疾病,超声显示胆总管结石,第40章 胆道疾病,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,第40章 胆道疾病,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,第40章 胆道疾病,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,第40章 胆道疾病,经皮经肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,第40章 胆道疾病,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,第40章 胆道疾病,PTC显示肝总管狭窄,第40章 胆道疾病,另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。,第40章 胆道疾病,内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）,是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。,第40章 胆道疾病,造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,第40章 胆道疾病,ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,第40章 胆道疾病,ERCP显示胆总管结石,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,第40章 胆道疾病,经胆囊管放置造影导管,第40章 胆道疾病,术中经胆囊管造影,第40章 胆道疾病,核素扫描检查,静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,第40章 胆道疾病,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,第40章 胆道疾病,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠,第40章 胆道疾病,核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影,第40章 胆道疾病,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于： 疑有胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,第40章 胆道疾病,术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。,第40章 胆道疾病,胆管镜显示胆管内结石,胆管镜显示胆管粘膜正常,第40章 胆道疾病,CT、 MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,第40章 胆道疾病,胆总管结石,胆囊结石,第40章 胆道疾病,MRCP显示胆总管内和胆囊内结石,第40章 胆道疾病,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第40章 胆道疾病,第三节 胆道畸形（自学）,第40章 胆道疾病,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。,第40章 胆道疾病,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说 病毒感染学说,第40章 胆道疾病,病 理,胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,第40章 胆道疾病,大体类型主要分为三型： 型 完全性胆管闭锁 型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅 型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以、型常见。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,临床表现,黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大：是本病特点。,第40章 胆道疾病,诊 断,凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊： 黄疽超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；,第40章 胆道疾病,十二指肠引流液内无胆汁； 超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如； 99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。,第40章 胆道疾病,超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）,第40章 胆道疾病,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。,治 疗,第40章 胆道疾病,手术方式选择： 尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。,第40章 胆道疾病,第40章 胆道疾病,肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。,第40章 胆道疾病,先天性胆管扩张症,先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1