推进日间手术精细化管理提升医疗服务品质
推进日间手术精细化管理、提升医疗服务品质（2018年）摘要目的 日间手术管理是一种先进的手术管理模式，在2018年国家进一步改善医疗服务行动计划中明确要求三级医院通过开展日间手术、加强日间手术精细化管理来提升医院综合医疗服务质量。方法 我院通过建立准入制度、评估制度、预约、手术核查、随访、质量控制等制度，形成日间手术的精细化管理体系，进行闭环式管理。结果 日间手术在保证患者安全的前提下，有效缩短患者平均住院天数，降低人均住院费用，提升医院床位有效利用率，真正实现“急慢分治”。结论 推进日间手术精细化管理、提升医疗服务品质，是一种先进、安全、可靠的手术管理模式。关键词日间手术 精细化管理 效果评价日间手术在国内范围是指针对一些有适应症的患者，在1 2个工作日内采取预约的方式，进行入院、检查、手术、在院短暂观察和恢复、办理出院及出院后随访等，是一种先进、安全、可靠的手术管理模式。1、我院开展日间手术的现状我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性三级甲等医院。我院按照国家卫生计生委的工作要求，自2017年7月开始陆续在全院范围内推进日间手术，涵盖眼科、肛肠外科、疼痛科、泌尿结石病区、消化科、骨科、耳鼻喉科、整形外科、微创腹壁疝外科、骨科、小儿外科、妇科、心血管内科等13个学科，近41个病种。2、日间手术精细化管理体系2.1规范日间手术运作流程:目前我院日间手术采取了分散收治分散管理的模式，即相关流程同普通住院患者，由门诊医师开具检查检验单，麻醉门诊进行麻醉评估，适合日间手术的病人在入院患者服务管理中心进行登记，办理入院，分散住在各病区的日间病房，由各病区专科医生和护理人员负责，在24至48小时内完成入院、手术和出院，术后出院进行定期随访，全流程进行质量控制，确保医疗安全与患者安全。2.2建立日间手术准入制度：日间手术患者医护人员接触时间短，无论对患者、对医生都要实行准入制度，确保日间手术质量和安全3。2.2.1患者准入制度对于病情不复杂、身体条件好、服务半径小的患者，具体标准包含三个分项：意识清晰、有成人或家属陪伴、愿意接受日间手术、有固定联系电话、在乌鲁木齐市有住所；手术麻醉风险评估1-2级，能满足疾病的特殊要求；患者年龄在65岁以下，无明显较严重心肺疾病，估计术后不会发生大出血、呼吸道梗阻及术后剧烈疼痛等。2.2.2医生准入制度手术医生准入原则为能力强、技能精、医德好的医生。具体标准包含三个分项：高年资主治医生以上职称、在本学科有较深造诣，具有丰富临床经验，具有良好的医德；具有较强的医患沟通能力；愿意开展日间手术。2.2.3手术准入日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含四个分项：术后出血风险小，气道受损风险小，能快速恢复饮食和饮水；术后疼痛可用口服药缓解；不需要特殊术后护理；手术时间不超过2小时，最好在1小时内，术后24小时内可离院。2.3日间手术病历书写制度患者入院后由主管医生对患者进行住院时限评估，24小时可办理出院的患者医生可建立24小时出入院记录，如24小时内不可出院则需建立常规病历并按照住院病历书写要求及三级医师查房制度完善病历。病历内容包括：病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院的患者决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。2.4临床路径在日间手术中的应用我院积极将临床路径应用于日间手术管理中，实现了43个日间手术病种纳入临床路径管理体系，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。积极与医保相关部门申请、沟通，将符合此类病种患者门诊检查费用并入日间手术医保统筹系统，真正达到降低患者住院治疗费用的目的。2.5建立日间手术评估制度：2.5.1术前评估制度患者根据日间手术临床路径完成各项检验检查后，专科医生（包括麻醉医生）根据检查检验结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。2.5.2术后评估制度患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。2.5.3院前、院内宣教制度日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行。2.5.4出院评估制度专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。2.6严格执行手术安全核查制度：建立日间手术患者在麻醉前、手术前、手术后核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术护士对患者基本信息、手术部位、麻醉方式、术式进行三方确认无误后方可实施手术。2.7出院患者随访制度我院针对日间手术出院患者采用专人电话随访方式，通过医院网络平台安排专人进行患者随访。内容包括：患者术后身体状况（手术后切口疼痛及出血情况、是否有恶心、呕吐、眩晕、头痛、发热和大小便等情况）出院后依从性（遵医嘱服用药物、遵从活动指导、饮食和休息等情况）满意度（包括患者对日间手术就医过程是否满意，对医护人员服务态度是否满意，对本次手术治疗效果是否满意，对本次住院接受的护理服务是否满意等几个方面）。3、 日间手术质量控制体系成立日间手术管理小组日间手术管理小组由医务部、医技科室、开展日间手术的临床科室及护理人员组成。其主要职责是负责日间手术流程优化、制度制定及培训、日间手术管理模式调整、根据质控指标进行绩效评价，加强各个部门之间的沟通，定期召开小组协调会，及时解决问题，保证日间手术安全、流程顺畅。并将日间手术管理纳入我院综合目标考核，每月针对科室开展日间手术情况进行评估并赋分，加强效能考核。4、日间手术效果及评价以眼科手术为例，随机抽取以往眼科常规住院方式进行手术的患者21例与日间手术患者41例进行平均费用（除去玻璃体腔注射药费）与平均住院日的对比。 表1 同种疾病平均住院日与平均费用对比项目 例数 平均费用 平均住院日日间手术 41 934.9+50.8 1常规手术 21 3447+437.9 5.3+0.7同种病例相比较，日间手术能减少医疗费用，且门诊检查费用也纳入医疗报销范围，患者术后在家中康复，并进行随访，对自己及家人的生活影响较小，同时减少了院内感染的几率。患者术后进行随访不适症状发生率为17%，术后并发症为0，患者总体满意度为94.3%。推广日间手术后减少了眼科平均住院日，提升了床位使用率。5、讨论与分析5.1日间手术患者在医院完成手术后，经过短暂留观就离院，存在医疗安全风险。因此从医疗和患者安全角度出发，日间手术必须是医院内成熟开展的手术，并能够有效控制相关手术风险、围手术期出血风险小、能够快速恢复饮食、不需要特殊术后护理、术后可在短时间内恢复并能够达到出院标准，病种选择应从易到难，逐步扩展范围，其工作核心是确保医疗与患者安全4。5.2规范开展日间手术可以缩短住院时间，降低医疗费用，使医院更高效地利用有效的医疗资源，使更多的患者得到治疗，提高医院的社会效益和经济效益5。因此，如何使日间手术工作平稳、快速、有效地推动，确保医疗安全管理和患者安全管理，对日间手术的管理都是极大的考验。5.3争取得到医保政策最大力度的支持。患者诊疗模式有门诊和住院两种固定模式，并有各自的医保补偿政策，且二者医保政策不互通，报销比例不同，增加了患者经济负担。因此，日间手术患者术前检查费用能否纳入医保，迫切等待解决。日间手术患者在入院前完成各项常规检验、检查，办理入院后报销门诊费用，是一种后续补偿，但手续比较繁琐6,且存在一定的风险隐患。我院在2017年7月20日至2017年12月31日之间对日间手术患者实行手术前48小时在门诊完成所有的术前检查和麻醉评估，于手术当日入院后并入住院费用的模式。 参 考 文 献1 汪雅璇，张馨予，李书，等.医院床位资源利用与平均住院日的国内外比较分析J.中华医院管理杂志，2016.32（5）：361-364.2 齐雪然，李雪，郭武栋，等.一体化诊疗路径与支付方式改革项目设计J.中华医院管理杂志，2016.32（8）:564-5683 陈权，陈星羽，张锦英.论医学人文与医学技术的完美结合J.医学与哲学，2016.37（11A）:14-174 高解春，杨佳泓，刘军，等.日间手术的内涵及适宜范围研究J.中国医院，2015，19（4）：3-6.5 刘小南，俞德梁，赵青川，等.关于日间手术模式的研究及应用进展J.医学与哲学，2014,35（495）：56-596 易利华.创精益医院M.北京：中国协和医科大学出版社，2013:3-57
