阿片类药物应用不良反应与对策.ppt
<p>阿 片 类 药 物 应 用 不 良 反 应 与 对 策,上海交通大学医附属新华医院 沈 伟,常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 嗜睡、镇静 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制,阿片类药物不良反应,晚期癌症患者常见症状调查,疼痛 疲乏无力 便秘 恶心 呕吐 抑郁,80 - 90% 75 - 90% 70% 50 - 60% 30% 40 - 60%,关于缓泻剂与 阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物不良反应对策-1,鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况,阿片类药物不良反应对策-2,影响阿片类药物不良反应的因素主要包括 个体差异 年龄因素 肝肾功能 药物相互作用 药物剂量,阿片类药物不良反应对策-3,注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换 改变给药途径,阿片类药物的转化的重要提示,阿片类药物转化的时机： 减量、针对不良反应进行治疗之后，仍有部分患者的不良反应没有得到满意的改善，可以考虑转化为其它的阿片类药物 阿片类药物转化的利弊： 有时可以改善患者的不良反应，这可能是由于对阿片类药物镇痛及不良反应的敏感性存在个体差异 阿片类药物相互转化的结果是不可预测的，部分病例在转换为其它阿片类药物后，不良反应没有改善，甚至加重 因此，阿片类药物的转化，不是应对不良反应的首要措施，而是在进行了前两个步骤之后，无效后的选择,常见的误区,当病人出现阿片样不良反应时 简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析 立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,阿片类药物常见不良反应便秘,最常见 不易耐受 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,便秘病因,疾病相关的 运动减少 进食减少 低渣饮食 液体缺失 液体摄入少 液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热 虚弱 不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫 有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少 肠梗阻,便秘病因,药物 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂 抗毒蕈碱药物 酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 5-羟色胺抑制剂 恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 生长抑素类似物 奥曲肽/兰瑞肽 生化因素 高钙血症 低钾血症 其他 公共场所的尴尬 排便时的疼痛，例如肛裂,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的药物治疗,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂 刺激性泻药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 大便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药,促胃动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,刺激性泻剂 +/-软化剂,刺激性泻剂 +渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,刺 激 性 泻 剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出 酚酞： 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,刺 激 性 泻 剂-2,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 不良反应是腹绞痛 与剂量有关 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,渗透性泻药（小肠轻泻剂）,双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松（聚乙二醇4000）等 盐类轻泻剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,渗透性泻药的作用机制（一）,乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制： 乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关 双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积 它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适 福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药 作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间 优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群,渗透性泻药的作用机制（二）,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠等,很少用于慢性便秘的治疗 药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,润滑性泻药,包括矿物油、甘油栓等 可以起到软化粪便的作用 可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,容积性泻药1,2,3,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子，通泰胶囊等 通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗 长期使用容易引起腹胀等不良反应,促胃动力药,多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,多巴胺受体拮抗剂,代表药物：胃复安 作用机制：双向调节胃肠运动 易引起口干、头痛、泌乳等不良反应，目前临床上已经较少用于便秘,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,5-HT4受体激动剂,第三代促胃肠道动力药，主要有西沙必利、 西沙必利因其不良反应已停止使用,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:31-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,微生物制剂,主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状 常用的有培菲康和丽珠肠乐等,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,其他用于治疗便秘的药物,钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88,中医中药治疗,辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚） 中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。 复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。,联合用药的意义,联合用药是目前临床上得到较多赞同的治疗方法 联合用药可以同时解决多种问题 有效缓解多种原因所致的便秘 有效缓解阿片类药物所致的便秘,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物所致便秘的联合用药治疗,阿片可以降低肠管纵向推进性收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水份过度吸收，粪便硬结 番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩（这一作用可拮抗阿片</p>
