气肿性骨髓炎-影像病例分析

ACR病例学习,徐冰清 2017.3.22,目录,CONTENTS,病历资料,患者女性，80岁，因3天前骶髂关节(S1)注射后左臀部疼痛，注射之前病人于家中摔倒。,”,“,Q1：X线如图所示，请指出图中的异常：,骨盆前后位片显示左侧髂骨处异常低密度影。,Q2：气体存在于下列那个位置？,A、骨骼 B、骶髂关节 C、骶神经孔 D、腹膜腔内 E、髂腰肌群,Q2：气体存在于下列那个位置？,A、骨骼 B、骶髂关节 C、骶神经孔 D、腹膜腔内 E、髂腰肌群,腰椎CT骨窗图像显示气体广泛分布在骶骨和左髂骨内（白色箭头），左侧骶髂关节（蓝色箭头），髂腰肌群（黄色箭头）， 左骶后孔（红色箭头）。,Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？,A、周围的脂肪内有炎症的征象。 B、有骨折。 C、腹腔内气体 D、左大腿前室内气体增加。 E、有空腔脏器穿孔的证据,图2 图4,图1 图3,图5,Q3：比较最初的CT图像（图2和图4）与6小时后CT成像（图1，图3，图5）。下列哪项是正确的？,A、周围的脂肪内有炎症的征象。 B、有骨折。 C、腹腔内气体 D、左大腿前室内气体增加。 E、有空腔脏器穿孔的证据,解析：,A、没有炎性脂肪条纹征。在软组织仅有灶状气体 B、没有骨折。可见的骨性结构（骶骨、髂骨、股骨、脊柱）是完整的。 C、在6小时后 CT 图像上有新的腹腔内气体。 D、在大腿前部肌群不仅有增加的气体，而且在内收肌间隙有新的气体；与比6小时前相比气体向下延伸到小腿远端。 E、无肠穿孔的结果（腹腔积液、搁浅、或脓肿）或瘘来解释增加的气体和新的腹腔内气体。,图2 最初的左髋关节CT平扫图像显示左髂腰肌滑囊内气体（红色箭头）。,图4 左髋关节的冠状位CT平扫显示左髂腰肌滑囊内的气体（红色箭头）,图1 6小时后腹盆腔CT横断面平扫复查示：新发的腹腔内气体（白色箭头）伴随坏死性软组织感染，从腹膜后迅速蔓延至腹腔内,图3 6小时后重复CT平扫显示在左侧大腿近端前部气体增加，在内收肌间隙新产生的气体（黄色箭头）。,6小时后 CT平扫显示在大腿近端前部肌肉内气体增多（黄色箭头），内收肌间隙可见新产生的气体（蓝色箭头），和新的腹腔内的气体（白色箭头）伴随快速蔓延的坏死性软组织感染。,图5,Q4：哪一个病程能最好的解释所有的结果？,A、骶髂关节注射注入医源性空气 B、由于真空关节退变而产生的骨内气体 C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死 D、细菌性骨髓炎形成的气体 E、骨淋巴管瘤病,解析： A、骶髂关节注射注入医源性空气,因为医源性进入这样大量的空气，几乎是不可能的，尤其是在不同的部位（骨内、关节两侧、神经孔内，和在骶髂关节前的肌肉内）。,×,解析： B、由于真空关节退变而产生的骨内气体,尽管由于椎间盘退变产生骨内气体在脊柱中很常见，但在中轴骨以外的退变关节内，由于负压产生骨内气体，却极为罕见。它不能解释在髂腰肌群内的气体。,×,解析： C、糖皮质激素诱导的股骨头坏死,该患者最近接受的皮质类固醇注射，可增加骨坏死的风险。但股骨头坏死的骨内空气通常位于长骨和椎体的软骨下区域，呈线样分布。不能解释软组织内的气体。,×,解析： E、骨淋巴管瘤病,骨的淋巴管瘤病是一种非常罕见的疾病，在骨内先天性异常淋巴增生，发病年龄较小。病灶呈膨胀、多房性改变，而不是如本例所见，呈斑点状气体。,×,解析： D、细菌性骨髓炎形成的气体,这就可以解释所有的影像学表现（气体位于骶髂关节两侧的骨质内，位于骶髂关节内、位于骶神经孔，以及位于髂腰肌肌肉群），因为这是高度侵袭性、快速扩散的产气菌感染。,Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？,A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病 B、恶性肿瘤和高龄 C、高龄和未受控制的糖尿病 D、恶性肿瘤和炎症性肠病 E、酗酒和镰状细胞病,Q5：气肿性骨髓炎最常见的两种合并症是什么？,A、恶性肿瘤和未受控制的糖尿病 B、恶性肿瘤和高龄 C、高龄和未受控制的糖尿病 D、恶性肿瘤和炎症性肠病 E、酗酒和镰状细胞病,A. 恶性肿瘤（530例）和不受控制的糖尿病（10 / 30例）是气肿性骨髓炎最常见的合并症。 B. 恶性肿瘤是一个最常见的合并症；然而，对进展性气肿性骨髓炎来说，没有发病年龄优势。 C. 未控制的糖尿病是气肿性骨髓炎患者最常见的合并症之一。没有发病年龄优势。 D. 恶性肿瘤是最常见的合并症之一，而炎症性肠病不是。虽然在IBD患者中肠道感染（230例）已经被报道，但在气肿性骨髓炎中糖尿病比IBD更常见。 E. 虽然饮酒（3 / 30例）和镰状细胞病（230例）是气肿骨髓炎的原发性合并症，但它们不是最常见的。,解析：,诊断,气肿性骨髓炎 骶髂关节（SI）化脓性关节炎 坏死性筋膜炎,鉴别诊断,股骨头坏死 近期手术或活检 开放性骨折 椎间盘变性引起真空征,案例要点,在无手术或开放性骨折的情况下，在中轴骨以外的骨骼内气体是诊断气肿性骨髓炎的重要指征，特别是患者有临床/实验室 感染的依据。 邻近软组织或硬膜外感染（蜂窝组织炎，坏死性软组织感染（NSTI），脓肿）是经常出现的，有助于确诊。 气肿性骨髓炎是一种罕见的，但非常严重，进展迅速的感染，必须立即诊断，因为它具有很高的致残率和死亡率。,讨论,气肿性骨髓炎是一种罕见的，危及生命的感染，在写这篇文章的时候只有30例（包括我们）文献报道。没有性别（15男性， 16女性）或年龄偏好（范围14-80岁；平均51岁）。目前最常见的合并症是糖尿病，其次是恶性肿瘤和免疫抑制的其他原因（糖皮质激素、化疗、酒精滥用等）。 细菌感染的两种主要途径是血源性（肠杆菌科中最常见的如大肠杆菌，厌氧菌如坏死梭杆菌）和直接蔓延（最常见的微生物和皮肤菌群，如葡萄球菌、链球菌）。本病例分离出来的是产气荚膜梭菌。据报道，直接蔓延包括：术后、腹腔内感染，和从皮肤伤口或溃疡处蔓延扩散。患者最常见症状包括发热、心动过速、中性粒细胞增多、患处疼痛，或神经系统症状（椎体感染导致的硬膜外脓肿）。 气肿性骨髓炎的三处最常见的位置是椎体，骨盆和骶骨，其次是股骨近端、胫骨/腓骨和跗跖骨。,讨论,基本的X线及CT影像发现气肿性骨髓炎骨内的气体，通常表现为微小透亮区，周围无硬化边。在无导致骨和空气之间的直接联通（如手术或开放性骨折）的条件下，在中轴骨以外的骨骼内出现气体是诊断气肿性骨髓炎的依据。磁共振成像中，骨内的空气在所有序列均为信号缺失，患骨的其余部分将显示弥漫性水肿和/或骨髓置换（T2加权高信号，在T1加权像低信号）。 主要的治疗方法是积极的抗菌治疗和外科坏死组织清创术。抗生素治疗通常持续68周，接受至少2周的连续静脉注射。气肿性骨髓炎有很高的致残率和死亡率，约为35%（无气体形成的脊柱化脓性骨髓炎致残率和死亡率约为2-11 %）。因此，及时识别该病对患者的预后是至关重要的。,