甲状腺功能检测临床思维

甲状腺功能检测的临床思维 黄春玲 2015.6,T3、T4、FT3、FT4、TSH的关系 下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH血浆中的T3、T4 甲状腺摄碘合成T4-进入组织脱碘成为T3 0.04%FT4 0.7% FT3,T3、T4、FT3、FT4、TSH的生理特点 T3、T4统称为甲状腺激素，T3的生物活性是T4的5倍，两者均受TBG影响。 FT3、FT4统称为游离的甲状腺激素， 只有其可以在人体内发挥特有的生理作用，两者均不受TBG影响 TSH称为促甲状腺激素，可促进甲状腺摄取碘并合成和分泌甲状腺激素。,T3、T4、FT3、FT4、TSH的临床表现特点 T3、T4受TBG影响大，临床意义小于FT3、FT4 T4是由甲状腺直接分泌的激素，其水平可以直接反应甲状腺分泌功能(儿童意义大） 甲亢早期TT3意义TT4 甲减早期TT4意义TT3。,TSH是下丘脑-垂体-甲状腺轴的枢纽，在甲亢、甲减者中与正常人基本无交叉，是唯一定义亚临床甲亢和甲减的指标 TSH对甲减的病因诊断至关重要： 原发性甲减：T3T4TSH(甲状腺腺体病变) 中枢性甲减：T3T4TSH（垂体、下丘脑病变） 周围性甲减：T3T4TSH正常或（甲状腺受体缺陷、甲状腺激素抵抗）,T3、T4、rT3的关系 甲状腺分泌T4，1/2的T4在组织内脱碘成为T3，1/2的T4脱碘成为rT3， T3的生理活性是T4的5倍，因此称为甲状腺激素的活化过程。 rT3的生理活性是T4的1/20，因此称为甲状腺激素的灭活过程。 T3高时则rT3低，反之则然,可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性机制,T3、T4、rT3的临床意义 甲状腺疾病：三者意义相似，rT3灵敏度优于T3、T4，但低于FT3、FT4。 非甲状腺疾病：在心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，且这一趋势随病情加重而加剧。因此这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。,妇产科：妊娠期间胎儿呈低T3高rT3， 羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲低的宫内诊断。,TPOAb、TGAb、Tg的关系 TG以胶质的形式包含着T3、T4储存于甲状腺滤泡腔内。外周血循环中只有极微量TG存在，因此一般不诱发产生抗体 当甲状腺发生自身免疫性疾病时-甲状腺滤泡破坏-TG入血循环-TGAb,TM存在于甲状腺上皮细胞浆内，外周血循环中只有极微量TM存在，因此一般不诱发产生抗体。 当甲状腺发生自身免疫性疾病时-TM溢漏入外周血-TMAb TPOAb是TMAb的免疫核心部位，基本取代了TMAb的检测。,TPOAb、TGAb、Tg的临床应用 TPOAb、TGAb是桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、Graves病等自身免疫性甲状腺疾病的重要诊断依据 Tg是分化型甲状腺癌特别是滤泡型甲状腺癌的临床前期指征，但应用前提是甲状腺大部切除且TGAb处于低值。,TRAB(TSH受体抗体)概述 TRAB的发现：1956年在Graves病患的血清中发现，从而第一次证实了GD是一种自身免疫性疾病 TRAB的概念：为直接作用于甲状腺细胞膜上TSH受体的多克隆抗体。,TRAB的分类及其生理作用： （1）甲状腺兴奋性抗体（TSAb）或称甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TSI) 与甲状腺细胞上的TSH受体结合，引起甲状腺组织增生和分泌T3、T4，且无反馈机制，导致典型的Graves甲亢。,（2）甲状腺阻断性抗体（TBAb）或称甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TBII） 与甲状腺细胞上的TSH受体结合，阻滞TSH与TSH受体结合，阻断TSH和TSH受体的活性，导致Graves患者自发性甲减。,TRAB的临床意义 （1）Graves病的重要致病因素，为该病的诊断依据之一。 （2）Graves病的疗效评估和预后指标。 （3）胎儿甲状腺毒症的直接致病因素（属于IgG类抗体，可通过胎盘屏障）,甲状腺自身抗体和 甲状腺自身免疫性疾病的关系 甲状腺自身免疫性疾病包括： Graves病 甲状腺功能正常的Graves病 桥本氏甲状腺炎 特发性粘液性水肿等,典型的Graves病：单TRAB阳性而甲功呈甲亢指标者，治疗后的转归较单纯。 典型的桥本氏甲状腺炎患者：TPOAb、TGAb阳性，TRAB阴性且甲功正常者，疾病转归较为缓慢。 典型的特发性（原发性）粘液性水肿：TPOAb、TGAb阳性，TRAB阴性且甲功呈甲减指标者，是桥本氏甲状腺炎的一种转归。,非典型的Graves病: 合并桥本氏甲炎的甲功正常的Graves病: TPOAb、TGAb、TRAB均阳性而甲功正常。此类患者较易发生疾病的转归，需密切关注。 合并桥本氏甲炎的Graves病:TPOAb、TGAb、TRAB均阳性且甲功呈甲亢指标者,治疗后的转归较复杂。,非甲状腺疾病的甲状腺激素异常原因分析 下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌TSH血浆中的T3、T4 甲状腺摄碘合成T4-进入组织脱碘成为T3 0.04%FT4 0.7% FT3 下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能受限 TSH（20mU/L） FT4 ;TT4 （儿童、脑外伤等）,甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度异常- TT4、TT3异常 （妊娠、肝病、肾病、口服避孕药、重症糖尿病、肢端肥大症、严重感染等） T4脱碘降解功能异常-TT3、FT3、rT3、T3/rT3异常 （肝病、肾病、糖尿病、ICU重症等） 碘化物的摄入TT4 FT4 (胺碘酮、短期大量高碘饮食),非下丘脑-垂体-甲状腺轴调控所致的甲亢 交感神经甲状腺轴：应激状态下（恶劣环境、精神打击、季节转换等），甲状腺内交感神经末梢释放去甲肾上腺素 - 甲状腺细胞上的肾上腺素能受体-甲状腺激素分泌,副交感神经甲状腺轴：自主神经（植物神经）功能混乱（如围绝经期、青春期、长期的精神压力等）-副交感神经甲状腺轴-甲状腺激素分泌 血管活性肠肽、某些神经递质的调 控。,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 部分解读,妊娠期甲状腺功能的生理变化 雌激素刺激-TBG- TT4 HCG - FT4 （10-15%）-TSH（20-30%） 母体对胎儿的免疫耐受作用-ATOAb（50%）-产后6个月复初 母体对碘的需求量增加-妊娠期甲状腺肿大（10-20%） 胎盘II型、III型脱碘酶活性增加-胎儿低T3、高rT3,妊娠期甲状腺功能的生理变化及临床影响 雌激素刺激-(肝脏合成TBG、TBG糖基化致其代谢清除率减慢半衰期延长）TBG- TT4 (甲状腺外T4储存池增大),临床影响： 1、妊娠期诊断甲亢优先选择FT4 2、妊娠期间通过应用系数1.5来调整TT4的参考范围 3、TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，并持续至分娩(碘适量地区正常妊娠妇女统计),HCG - FT4 （10-15%）-TSH（20-30%） 原理：HCG和TSH有相同的a亚单位、相似的B亚单位和受体亚单位，所以HCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用,导致妊娠早期FT4升高，最终导致垂体TSH的抑制。,变化特点： （1）TSH于妊娠第8周开始下降，第10-12周降至最低点，妊娠16周开始回升，妊娠24周趋于平稳。（20%妊娠妇女可低至0.1mIU/L） （2） FT4呈先轻微上升再轻微下降、最后稳定的变化趋势。 (3)HCG与TSH呈“镜像关系”,临床影响： 1、导致妊娠甲亢征（SGH）发生，SGH与妊娠剧吐相关。（SGH诊断要点:高代谢、TRAb和TPOAb等甲状腺自身抗体阴性、呈一过性） 2、妊娠甲状腺疾病的诊断应采用妊娠期特异的参考范围。,母体对胎儿的免疫耐受作用-ATOAb、TgAb（50%）-产后6个月复初 原理：胎儿携带了父母双方的主要组织相容性抗原（MHC），母体必然对其发生免疫排斥。为了保护胎儿，母体的免疫系统做出了妥协，采取了一种适度的免疫抑制。因此所有的自身免疫疾病在妊娠时都出现病情缓解、分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重的现象，相关自身抗体也表现为相同趋势。,变化特点：20周滴度下降50%以上，20周后逐渐达到平台期，直至妊娠结束。 （母体的免疫抑制在妊娠早期就开始，妊娠前半期可能最强） 临床影响：导致产后甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）的复发。,母体对碘的需求量增加-妊娠期甲状腺肿大（10-20%） 原理：1、妊娠期间GFR-肾脏对碘的清除率-碘过量丢失 2、妊娠期间TBG-细胞外液碘池容量增加 3、胎儿自妊娠10周甲状腺已具有摄碘功能，12周即具有合成甲状腺激素的能力，需要碘原料。,变化特点：育龄妇女碘摄入量为150ug/d,妊娠和哺乳期妇女增至250 ug/d。 临床影响：妊娠期发生甲状腺功能正常的甲状腺肿大首先考虑缺碘的可能。,胎盘II型、III型脱碘酶活性增加-胎儿低T3、高rT3 原理：1、人体中有3种甲状腺激素脱碘酶。I型5”脱碘酶主要存在于肝、肾、甲状腺等组织中，妊娠期无变化。 2、胎盘中存在II型5”脱碘酶和III型3”5”脱碘酶。其中，II型5”脱碘酶可使胎盘局部的T4脱碘形成T3。 3、妊娠后半期，胎盘的III型3”5”脱碘酶含量显著增加，可使T4脱碘成为反三碘甲状腺原氨酸（rT3）。,妊娠期甲状腺疾病的筛查和防治 筛查：指南中，根据我国国情，支持国内有条件的医院好妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查 筛查指标：TSH、FT4、TPOAb、 TRAb。 筛查时机：选择在妊娠8周前，最好是在怀孕前筛查。,防治： 积极治疗妊娠前已诊断的甲状腺疾病 在计划妊娠时进行甲状腺疾病筛查，特别是有甲状腺疾病危险因素的女性。 保持适宜的碘摄入量 建议使用碘盐和含碘维生素补充所需的碘，不建议依靠食物形式补碘（例如海产品），因为后者含碘量波动范围大，难于平稳满足妊娠期间的碘需求。,TPOAb阳性的育龄妇女理论上降低抗体有可能预防妊娠期甲减。 目前尚无有效的药物。通过监控TSH决定干预的必要性。 TRAb阳性易引起胎儿甲状腺毒症，理论上妊娠前需调至阴性。 若无法达到，需密切监控孕妇及新生儿的甲状腺功能。,妊娠期特异的血清甲状腺指标 FT4和TSH为妊娠期监控指标,妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1：(A) TSH(1-12w)4.51 mIU/ml、 (13-27W)4.5 mIU/ml、 （28-40w）4.54 mIU/ml FT4 (1-12w)10mIU/ml,无论FT4是否降低,妊娠期临床甲减的检测频度 妊娠1-20周甲状腺功能检测频度为每4周1次。 妊娠26-32周应当检测甲状腺功能指标1次,妊娠期临床甲减血清TSH治疗目标 TSH(1-12w)0.1-2.5 mIU/ml、 (13-27W)0.2-3.0mIU/ml、 （28-40w）0.3-3.0mIU/ml,先天性甲状腺功能减退症（CH）的诊断标准 TSH9.0mIU/ml FT47.7pmol/L T46.5ug/dl,CH的治疗 CH的治疗应当在出生后2个月内开始，越早预后越好。 治疗目标是维持TSH5 mIU/ml，TT4、FT4在参考值的50%上限水平。,CH的检测频度 定期检测TSH、TT4 治疗开始最初6个月 2-4W/次 6个月-1岁 1-2月/次 6个月-3岁 3-4月/次 3岁-生长期结束 6月/次,关注甲状腺关注甲 关注甲状腺 关爱新生命 关爱新生命,