临床医学气管插管

气管插管术,内 容,一、概述 二、气道的应用解剖 三、气管插管用具 四、适应症，禁忌症 五、插管前检查和估计 六、插管操作方法 七、插管注意事项 八、气管插管的体会 九、气管插管的并发症 十、困难插管,概 述,气管插管术是每位临床医师必须掌握的最基本技能 气管内插管是保持呼吸道通畅最常用的、最有效的措施 为了掌握好气管插管技术，临床医师必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖知识，特别是对气道的评估，尤为重要。,气管插管目的和意义,建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道（Airway）是所有急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,气道的应用解剖,颌面 张口度 牙齿 鼻腔 通畅度 出血 咽腔 会厌 梨状隐窝 喉头 位置 环甲膜 声门 神经 气管 长度 偏移 轴线 AM AP AL,气道的应用解剖各部位长度和内经参考值（cm) 成人 小儿（1岁以上） 长度： 门齿会厌 1112.5 门齿声门 1315 810 门齿隆突 2428 1519 鼻孔隆突 2832 1721 内径： 气管 1.62.0 0.61.0,气 管 长 度,成人气管长度1014，平均10.5，内腔横径 约1.6cm 新生儿声门至隆突的长度约为4。,气管插管用具,气管导管 结构 型号 喉镜 镜柄 窥视片 光源 其他 导管芯 牙垫 润滑剂 插管钳 喷雾器 听诊器 吸引装置 简易呼吸器等,气管导管标号,内径ID以计； 外周径：F=外径×3.14 Cole公式：导管外径（F）= 年龄（岁）+ 18 导管口径（ID）= 年龄÷ 4 + 4 F与ID换算 (F) = 4(ID) + 2 Levine公式：导管长度（）= 年龄÷2 +12 成人导管 ID（） 男 7.08.0 女：7.07.5 深度（）男 ：2224 女：2022,经口明视插管法,适 应 症,适应症 1） 呼吸骤停患者； 2） 呼吸衰竭患者 ； 3） 气道梗阻 ； 4） 需进行机械通气的昏迷患者。,禁 忌 症,禁忌症 1）呼吸道损伤，烧伤，强酸强碱灼伤； 2） 颌面严重外伤，下颌骨骨折； 3） 破伤风患者； 4）咽喉严重感染或咽喉脓肿形成。,相 对 禁 忌 症,呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快 速诱导插管。 并有出血性疾病，插管创伤易致喉头，声门， 或气管粘膜下出血，继发呼吸道急性梗阻。 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂。 鼻咽部有血管瘤，鼻息肉或有反复出血史者，禁忌经鼻气管内插管。 对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，也应列为相对禁忌症。,插 管 前 检 查 和 估 计,鼻腔 牙齿 咽喉部情况 颈部活动度 张口度 甲刻距离,张 口 度,正常最大张口时，上下门齿间距介于3.55.6cm，平均4.5（相当于3指宽）。 度张口困难，张口度2.53.5（2指宽），插管尚无困难。 度张口困难，张口度1.22.0（1指宽），需经鼻插管。 度张口困难，张口度小于1.0，需经鼻插管。,甲 颏 距 离,大于6.5cm者，插管一般无困难。 66.5cm者, 插管可能遇到困难。 小于6cm者, 插管遇到困难的机会大增。,甲 颏 距 离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。,插管操作方法(一),气管插管途径 1.经鼻气管插管: 优点: 导管较细, 不易损伤, 容易固定, 不妨碍吞咽, 留管时间可延长, 病人耐受性较好。 缺点:操作费时, 不易成功, 不适于急诊抢救, 较易堵塞。 应用: 多用于张口困难者，有时也用于需要较长时间留管者。 2.经口气管插管 优点: 操作简便, 迅速有效。 缺点: 病人耐受性较差，妨碍吞咽, 影响口腔卫生和护理。 应用: 适于急诊抢救。,插管操作方法(二),病人体位 置镜 插管 退镜,塞入牙垫 检查导管是否在气管中 连接呼吸器 固定 套囊充气,病 人 体 位,仰卧位 头垫高10 头后仰 口，咽，喉三轴线重叠 显露声门,修正式喉镜头位,正确的插管体位,置 镜,左手持喉镜从病人右口角入口腔，将舌推向左方 然后徐徐推进，暴露悬雍垂 继续向前推进，直至看到会厌 再向前使镜片前端进入舌根与会厌处的会厌谷，将镜片向上向前提起，即可暴露声门 如用直镜片其前端应挑起会厌暴露声门 若上提镜片仍不能窥见声门，可请助手在喉结部位向下作适当按压，有助于看到声门,插 管,当声门暴露后，右手以握笔式持气管导管自右口角插入口腔，斜口端对准声门裂，以旋转力量轻轻地经声门插入气管 如果病人有自主呼吸，应在病人吸气末顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管 插入深度以过声门5为佳，小儿仅23 如果使用管芯者，斜口进入声门1时及时抽出管芯。,气管导管的深度,退镜 塞入牙垫,导管插入气管后要立即塞入牙垫，然后退出喉 镜，套囊充气。,检查导管是否在气管中,最简便的方法是作胸外按压，当按压时可听到气流通过导管的声音，并能看到气管壁上有汽雾形成。 或将抽成须状的棉签置于导管口处，当按压胸廓有气流通过时，可见棉须随气流飘动，证明气管导管在气管中， 也可通过简易呼吸囊，挤压辅助呼吸观察胸廓起伏活动，听诊双肺呼吸音而确定导管位置 最可靠的方法是观察呼出气CO2参数，应为阳性。,连接呼吸器,证实导管在气道中后迅速连接已准备就 绪的呼吸器进行机械通气。,固 定,将牙垫连同导管一并固定好,充填气囊,将510ml左右空气注入气囊，以防止漏气影响通气效果,插管注意事项 (一),显露声门是气管内插管术的关键 显露声门的操作应迅速准确 采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用撬的手法，否则极易碰落门牙。 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法,插管注意事项 (二),导管的大小要根据患者年龄和身材选用不同规格的型号。 导管插入不宜过深，过声门长度儿童为2.53.0，成人为45。 经口插管时间不宜超过72小时，经鼻插管最长可达一星期。 小儿导管无气囊，成人导管的气囊宜每小时放气510分钟。,气管插管的体会(一),1 操作者必须具有过硬的气管插管技术，有多次插管的成功经历。 2 插管时应灵活处理所遇到的突发问题，遇烦躁不安，不能合作的患者可先予以镇静，气道表麻，必要时应用肌松剂。 3 患者头部尽量后仰。 4 插管时要准而快，解剖标志清晰。,气管插管的体会(二),5 插管时间尽量缩短，如遇插管困难，为了保证供氧，应采用面罩加压给氧，待病人氧供改善后，再请操作熟练者进行插管。 6 插管后判断导管是否在气管中必须迅速准确。切忌反复证实，造成病人缺氧。 7 插管后选择正确的通气模式。 8 气管插管和通气设施应事先准备完善备用。,气管插管的并发症,可有喉,气道粘膜损伤 门牙损伤， 粘膜水肿，肉芽组织形成 环杓关节脱位或炎症等,插管时的并发症,插管后呛咳 插管损伤 插管应激反应 脊髓和脊柱损伤 气管导管误入食道 误吸胃内容物 喉痉挛,留置导管的并发症,1气管导管固定不妥。 2导管移位。 3喉、气管粘膜损伤、水肿，肉芽组 织形成。,困 难 插 管,据国外资料统计，气管插管失败率为535例/10000例，插管失败而无法使用面罩维持通气的发生率为0.012.0例/10000例。,原 因,气道先天性或后天性解剖异常。 1） 如张口度过小，门齿过长，下颌骨发育不全，颈项粗，颈后伸受限，舌体肥大，会厌肥厚，过长，喉结过高等。 2） 慢性疾病：如强直性脊柱炎，极度肥胖，甲状腺巨大肿块，肢端肥大症，下颌骨骨折，会厌炎，咽后壁大脓肿、口底部肿瘤，头面部烧伤畸形，继发喉头气管狭窄等。,处 理（一）,1）原则，保留自主呼吸，清醒插管。 2）方法： 普通喉镜清醒插管，在完善的表面麻醉下，可酌情使用适量的镇静药，但前提是必须保留病人意识清醒，无呼吸抑制。 纤维光导气管镜（FOB）或纤维光导喉镜（FOL）清醒插管。,处 理（二）,经鼻（口）盲探气管插管。 引导清醒插管。 气管切开插管。 采用其他通气方式，如口咽或鼻咽通 气道，喉罩，面罩等。,气管导管的护理（一）,目 的 保持呼吸道通畅 防止肺部感染,气管导管的护理（二）,措施 1、Poisenille定律 R=8nl/r4 ； 2、彻底清除气道内分泌物； 3、防止气道阻塞； 4、吸入气道的加温和湿化； 5、一般护理； 6、拔管,Thanks !,