癌痛的评估与护理.

吉林大学中日联谊医院 张鸿雁 2016.8.11,癌症疼痛的评估与筛查,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,背 景,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,2011年卫生部医政司关于印发癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）的通知 主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCO） 协办：萌蒂（中国）制药有限公司,背 景,项目意义,提高癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和安全 科普宣教癌痛知识 人才培训: 专科医生、专科护士 推动肿瘤姑息与支持治疗 创建学科品牌,背 景,4,目 录,温驯 暴躁 坚强 懦弱 优雅 歇斯底里,定 义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。,何为疼痛？,原 因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,转移癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润,与癌症治疗 有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症症状有关6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛对癌症患者的影响,一种精神和生理上的折磨 得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,影 响,评 估,（一）癌痛的评估原则,以患者的主诉为依据，并如实记录 不能依赖医护人员的主观判断 结合患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度 通过体检,评 估,（二）癌痛评估的重要性,疼痛评估是癌痛治疗的基础 疼痛已被列入五大生命指征之一 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态 已将疼痛评估表列入体温单，每天常规评估,评 估,（三）癌痛评估的内容,疼痛强度 疼痛的一般情况及心理情绪变化 患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 目前治疗对癌痛的缓解程度 社会、家庭支持系统,评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,患者报告疼痛情况,患者遵医嘱用止痛药情况,遵医嘱用药 不遵医嘱用药,54%,46%,评 估,评 估,评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用,家属及亲友在癌症痛控制中起着重要作用： 提醒患者按时服止疼药 记录患者疼痛变化和缓解情况 向医护人员提供信息 提供情感支持,评 估,（四）癌痛评估的方法,根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估方法 。,评 估,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,-数字分析法NRS,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,0,2,3,4,5,1,6,7,8,9,10,评 估,-Wong-Baker 面部表情量表,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,评 估,（五）正确记录癌痛评估单的意义,了解基础疼痛的强度 了解爆发痛的次数，要3次/天 了解疼痛缓解的情况,癌痛评估单,便秘 恶心 呕吐 嗜睡 眩晕 尿潴留 呼吸抑制,治 疗,WHO三阶梯镇痛方案,WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节,0-3,扑热息痛 非甾体类抗炎药,4-6,7-10,强痛定 曲马多 氨酚羟考酮,吗啡 羟考酮 芬太尼,NRS4或出现疼痛急症,口服（60分钟达峰作用）,未使用阿片类药物 口服即释5-15mg或等效药物 60分钟后评估 如疼痛未缓解或加重-剂量增加50%-100%-2-3个 剂量周期后疗效不佳考虑静脉滴定或重新评估； 如NRS降至4-6级-重复相同剂量-60分钟再评估； 如NRS降至0-3级-按需给当前有效剂量；2-3小时 再评估确定有效剂量,计算24小时总量转换成长效药物； 解救量为24小时总量的10%-20%,肿瘤学临床实践指南- 2008,NCCN,在使用阿片类药物 给前24小时总量的10%-20%,用药剂量及调整(定量解救加量),治 疗,疼痛得以控制的标准 NRS评分基础疼痛在3级及以下 24小时爆发痛次数少于3次/24小时内爆发痛需要使用药物解救的次数少于3次.,需要加量的情况: 基础痛NRS3级 爆发痛次数3次/24小时,治 疗,忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、 自行减量、自行停药、拒绝加量、 要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良,？,现 状,护 理,-癌痛护理工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解： 无痛是人的基本权力。 疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。 选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼 痛患者都可以无痛。,护 理,-癌痛护理工作中的误区,误区二：不管疼痛的强度，一律从第一阶梯开始用药。,正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前题和基础， 要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。,护 理,-癌痛护理工作中的误区,误区三：癌痛强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解： 疼痛是一种主观的感受，因人而异。 医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,护 理,-癌痛护理工作中的误区,误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解： 理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛。 所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。,-癌痛护理工作中的误区,护 理,正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。,误区五：疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,-癌痛护理工作中的误区,护 理,误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时剂量要有限度。,正确理解： 只要疼痛到达一定强度（中、重度），越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长； 若将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。 阿片类药物的无极量限制：口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg,-癌痛护理工作中的误区,护 理,误区七：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦,正确理解： 副反应多出现于用药初期 除便秘外，大多是暂时的、可耐受的，积极的预防是可以避免或减轻的 呼吸抑制仅发生在过量用药 非阿片类止痛药物也有不良反应,-癌痛护理工作中的误区,护 理,误区八：使用非阿片类药物会更安全,正确理解： 长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。 阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。,护 理,-指导患者正确用药（途径）,直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%,经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下,-指导患者正确用药（注意事项）,护 理,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。 按时给药是持续缓解癌痛的前提。 皮肤贴剂贴于平坦处。 提高用药的依从性。 及时处理爆发痛。 正确应对毒副作用。 教育患者接受预防便秘治疗。,护 理,-减轻药物副作用,1. 便秘,中晚期癌症患者常见的症状。 长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。 除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。 应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。 多进食高纤维含量食物。,护 理,-减轻药物副作用,2. 恶心、呕吐,应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-7天可减轻和缓解。 恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。,护 理,-减轻药物副作用,3. 过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 （若症状持续加重，警惕药物过量） 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加 给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径， 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,护 理,-减轻药物副作用,4. 尿潴留,发生率低于5% 预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿 一次性导尿后嘱定时排尿,护 理,-减轻药物副作用,5.呼吸抑制,一般可耐受 偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制 谨慎使用拮抗剂纳络酮 当呼吸次数8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）,-健康教育（贯穿住院始终）,疼痛评估,通知医生，给予止痛治疗,再评估,记录,出院指导,出院随访,健康教育,护 理,健康教育的目的,知晓疼痛评估方法 积极配合止痛治疗 知晓止痛药物的用法、注意事项、不良反应等 应对出院后疼痛，并知晓寻求帮助的途径,-健康教育,护 理,出院指导,帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里 消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑 交给病人一份书面的疼痛治疗计划 包括：服用的具体药物、用法、 可能发生的副作用及如何预防， 疼痛控制不理想时应如何咨询等,医生 规范化的 疼痛治疗,患者及家属 良好的 治疗依从性,护士 正确的指导和教育,携手共创无痛的美好生活！,thanks！(),