脊柱稳定性
骨神经科治疗 重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科 2000 . 12,脊柱稳定性,相对于动力学和静力学中力学概念 对于活动性而言 具有解剖学基础 具有生物力学基础,北京大学人民医院骨神经科,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,脊柱稳定性,反映潜在神经功能紊乱 脊柱结构的损伤程度。 预示慢性损伤晚期楔形改变 预示脊柱慢性疼痛范围,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱稳定性,单一脊柱稳定性评估难以反映脊柱病变 区别退行性变与创伤因素的不稳定 评定方法不统一,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,北京大学人民医院骨神经科,研究脊柱脊髓损伤中 Nicoll、Holdsworth：后方韧带是否断裂 Kelly、Whitesides：前方与后方结构不稳定 Roberts、Curtiss：稳定分为急性和慢性 Mcfee：爆裂骨折后期迟发进行性椎体楔形变 Mcfee：脊柱后突会有旋转的脊柱不稳定性,脊柱稳定性,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱稳定性,前方结构撕裂 2分 后方结构撕裂 2分 矢径位移大2.5mm 2分 矢状位旋转大5度 2分,神经系统损伤 2分 肋椎关节撕裂 1分 可预测性危险负荷 2分 得分大于 5分 就预示有不稳定的存在,While、Panjabi的评分方法：,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,Denis三柱理论,前柱：前纵韧带、前半椎体和椎间盘 中柱：后纵韧带、后半椎体和椎间盘 后柱：椎弓根、椎间关节及其关节囊 椎板、棘间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱稳定性,Denis 胸腰段脊柱损伤不稳定性骨折 I 度： 生理负荷发生弯曲或成角者造成 机械性不稳定如重度压缩性骨折 II度： 一些未整复的爆裂骨折，且可能 发生迟发性进行性神经损害 III度：骨折脱位伴神经损害的爆裂骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱稳定性,中柱是脊柱稳定的重要结构 稳定性损伤；横突骨折，棘突骨折，椎体轻度或部分中度骨折，单纯后纵韧带断裂 不稳定性损伤：后纵韧带断裂合并纤维环撕裂，双侧关节突骨折，椎弓峡部骨折 脊柱损伤累及两柱或两柱以上为不稳定性损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈枕部稳定性,颈部活动的主要功能节段是颈枕部 颈枕部即C1和C2的复合结构组成 颈椎活动中屈伸的40% 颈椎活动中旋转的50%,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈枕部损伤,齿状突骨折/脱位/半脱位 寰椎的前弓、后弓骨折 枢椎椎弓骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈枕部损伤特点,椎管容积相对大 创伤造成的脊髓损伤只有16% 从神经损伤评估稳定性是困难的,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈枕部不稳定,成人： 寰椎前结节后方与齿状突前方距超过3mm 寰椎侧块两侧位移超过齿突侧方7mm 儿童： 寰椎前结节与齿状突间距超过3mm 可疑 屈曲位寰椎与齿状突间距超过4mm 确定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈椎分两柱,前柱：椎体、椎间盘及前、后纵韧带 后柱：椎弓根、椎间关节及关节囊、椎板 棘突、棘间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,颈椎损伤特点,颈椎中下段（C3-C8） 暴力特性：屈曲性、旋转性、伸展性 颈椎前部和后部可同时损伤 多伴有脊髓损伤 临床多见为不稳定损伤 C7-T1间可能引起慢性不稳定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,颈椎损伤,稳定性判定指标： 总计13 分 总分5分：不稳定,前柱破坏 2分 后柱破坏 2分 相邻椎体矢状面成角大于11度 2分 相邻椎体矢状面移位大于3.5mm 2分 椎间隙狭窄 1分 神经根损伤 2分 脊髓损伤 2分,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,胸椎脊柱特点,胸段脊柱与胸廓相连而稳定性好 胸段脊柱与胸廓相连活动性 剧烈而严重损伤，可引起胸椎骨折脱位 胸椎椎管窄，脊髓损伤机会大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,胸椎脊柱稳定性,评估稳定性注意点 正常负荷 椎体间的稳定性 胸椎不稳定：迟发性进行性神经损害 胸背慢性疼痛 脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,胸腰段椎脊柱特点,胸腰段脊柱 T11 L1 脊髓圆锥所在部位 胸椎与腰椎交界处 应力传导和负荷集中处,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎稳定性,腰椎具有承受较大的重力负荷 相当强的稳定性，大的活动度 腰椎能过承担更大的负荷和剪切力,北京大学人民医院骨神经科,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,腰椎稳定性,维持腰椎稳定性 腰椎具有完整的解剖结构 正常的序列 椎体间的连接结构如椎间盘，韧带 椎体周围的肌肉也起到重要的作用,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎稳定性,腰椎椎体体积大 椎间盘的面积也最大 椎间关节的接触面积大 椎间关节倾斜度度大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎损伤特点,腰椎损伤：L2 - L5的范围内损伤 伴随马尾神经损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎损伤不稳定,方法： White 和Panjabi的评分 Denis的三柱理论判断 注意点： 未考虑腰椎周围的组织结构 在维持腰椎稳定性的因素,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,判断腰椎稳定性,考虑的因素： 1. 腰椎（骨性、软组织）结构破坏程度 2. 生理负荷范围内脊柱稳定性 3. 预测远期腰椎稳定性、对马尾神经影响,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎损伤,稳定性骨折： 单纯性横突骨折 棘突骨折 关节突骨折 椎体压缩程度小于50%的骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,辅助检查： 普通X线片 动力位X线片 CT影像 MRI影像 螺旋CT三维重建影像,腰椎不稳定征象： 前屈畸形，成角20° 损伤平面侧方成角于10° 椎间盘牵拉距离大于2mm 椎体间水平位移大于3mm,腰椎损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,腰椎损伤,稳定性骨折： 单纯前柱损伤 椎体压缩性骨折 椎体压缩成角小于20度 椎体后缘完整,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,迟发性脊柱变形,脊椎外伤后期的重要合并症 不单限于脊柱结构变形 胸背疼痛 迟发性神经学损害,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,图,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,迟发性脊柱变形原因,脊柱不稳定 Unstable Spine 椎体骨折的崩溃 collapse spine 椎间盘损伤 脊柱脱位或骨折脱位不予治疗 椎板切除术后的变形,不稳定性骨折, 前中柱损伤： * 椎体压缩程度大于50% * 椎体后缘不完整 * 椎体压缩成角大于20 前中后三柱损伤： * 椎体压缩伴有附件骨折、脱位、旋转,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,不稳定性脊柱 Unstable Spine,从量和质上来看：脊柱运动超过生理范围 从动态静态分析：结构的稳定性、支撑性 将来形成不稳定性的脊柱损伤为不稳定损伤 将来能形成稳定性的脊柱损伤为稳定损伤 有时难以预测将来是否为不稳定性脊柱 预测将来成为脊柱有不稳定的脊椎损伤，在 受伤时给予确切治疗,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,骨折椎体的崩溃 collapse spine,椎体失去了原有的刚性 椎体严重爆裂骨折（burst fracture） 椎体的骨折片的一部分可能发生血运障碍 骨折椎体上下椎间盘损伤，嵌入椎体骨折片间，引起椎体骨折间血运障碍 结果：缓慢形成以受伤椎体为顶点的后凸畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,椎间盘损伤,爆裂骨折 骨折伴脱位 单纯压缩性骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,椎间盘损伤,椎间盘损伤很难恢复 病理：继发性椎间盘变性 表现：椎间隙狭窄、限局性后突畸形 单纯压缩性骨折后突畸形程度较轻 同时有椎体崩溃时可能加重后突畸形程度,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,未处理的骨折脱位,骨折脱位后没有处理，后突畸形 单侧小关节脱位受伤时容易漏诊 诊断时观察X线斜位片和CT的影象,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,第4颈椎一侧脱位,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,第4颈椎一侧脱位,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,单侧脱位,椎弓切除的术后变形,脊髓损伤时，椎弓切除术 可能出现迟发性脊柱后突畸形 少数情况下,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,北京大学人民医院骨神经科,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,椎弓切除的术后变形,损伤脊柱的稳定性,迟发性脊柱变形的原因 重视不稳定性脊柱 受伤时损伤的脊柱进行判定 判断是否是不稳定性损伤极为重要,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,损伤脊柱的稳定性,Holdsworth(1970)：脊柱后方支持结构 Whitley(1960)： 前纵韧带和后纵韧 Bailey（1963）： 椎间盘 Bedbrook(1975)： 各种韧带加椎间关节,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,目前共识,脊柱周围各种韧带、椎间盘是重要结构 椎间盘和韧带严重损伤，不能修复正常 血运丰富的骨，肌肉等损伤，可以恢复 椎间盘和韧带严重损伤为脊柱变形和不稳定后遗症的原因,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱后方韧带 posterior ligament complex,棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,不稳定性脊柱 unstable spine,脊柱的椎体受到压力(compression) 脊柱后方的承受的是张力(tension) 各节段椎间盘控制吸收椎体受到压力 脊柱后方各韧带调控张力 椎间盘和后方各韧带等力学结构破坏， 脊柱成为进行性脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,图？,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,脊柱损伤分类 Holdsworth法（1970）,White (1978) 提出 从生物力学的研究诊断 不稳定脊柱的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,White(1978)颈椎损伤的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,White(1978)颈椎损伤的评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,White(1978)胸腰椎损伤诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,White(1978)胸腰椎损伤评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,北京大学人民医院骨神经科,在损伤的椎间隙， 相邻椎间的角度比大于5 O
