《矮小诊疗指南》ppt课件

矮小症诊疗指南,山东省泰安市中心医院儿科 史宝海,身材矮小的常见病因,生长激素缺乏性矮小（GHD） 非生长激素缺乏性矮小（主要疾病有） 特发性矮小（ISS） 特纳综合症（Turner） 小于胎龄儿（SGA） 慢性肾衰性矮小 软骨发育不全 中枢性性早熟（CPP）,身材矮小定义,身高低于同种族、同年龄和同性别正常儿童平均身高的-2个标准差（-2 SD）或在第3百分位数以下。 或者符合以下指征： 2岁以下，每年生长速率 7 cm； 4.5 岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm； 青春期，每年生长速率 6 cm。,矮小的危害,自卑心理，影响儿童身心健康成长及其智力发育。 缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气，减少事业上成功的机会。 未来就业范围受到限制。,常规检查 甲状腺功能 生长激素 血染色体检查 骨龄和蝶鞍X线像 其他特殊检查,矮小儿童的临床检查项目,身材矮小各项检查的意义、过程,染色体检查：现已有意向表示，当女孩身材矮小，并伴有性幼稚时应考虑染色体检查。结果:46XX-正常女性,46XY-正常男性,如45XO为女性染色体的缺失或45X0/46XX嵌核。 性激素：性幼稚、性早熟、TS时需检测。方法：放免。英文缩写：睾酮（T）、雌二醇（E）、泌乳素（PRL）、促黄体生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）。检验值各化验室而异。,身材矮小各项检查的意义、过程,GH激发试验：前面已讲 检测方法：放免、酶联法。 化验单报告分：基础值、药物刺激后30、 60、90、120、运动后。 B超：性幼稚、性早熟、TS时可超一下生殖器、甲状腺、肾上腺。 疑有颅内肿瘤时可作头颅CT（约200元)、核磁共振(约8001000元)。,生长激素缺乏症,(Growth Hormone Deficiency，GHD）,GHD的定义,由于垂体分泌的生长激素不足，表现为胎儿期生长激素近乎正常，但在出生后生长减缓。儿童身高的增长自幼年期直至青春期均明显地落后于同年龄、同性别的正常健康儿童。,GHD的病因（一）,特发性GHD占50 1、典型的GHD占48.1% 2、GHD分泌型紊乱占1.9% 器质性GHD占16.1% 1、先天性GHD占2.5% 2、继发性GHD占13.6%,GHD的病因（二）,根据GH-IGF轴功能缺陷，病因分为： 1.GH分泌障碍：大脑皮质、下丘脑、垂体性GH缺乏症。 2.GH分泌后疾病：存在GH抗体；GHBP、GHR等缺陷。 3.IGF-I合成缺陷：可能有抗体，BP的变化。 4.IGF-I不敏感：受体问题，存在抗体。,GHD的临床表现,发育迟缓：身材矮小。 外貌比实际年龄小（娃娃脸）。 前额突出，声调高。 营养良好，稍胖，智力一般正常。 性幼稚 骨龄落后,实验室检查(1)GH激发试验,GH激发试验方法：于清晨不运动及空腹进行。激发前一晚开始禁食, 2岁至少空腹8h, ,非药物生长激素（GH）激发试验,GH缺乏常用筛查试验,实验室检查（2）,GH激发试验结果判断： 任一次GH峰值 = 或 10ng/ml为正常; GH峰值 5ng/ml为完全缺乏; 5ng/ml GH峰值 10ng/ml为部分缺乏; GH激发试验结果举例: 0min(1ml): 0.206; 1.948ng/ml 30min(1ml): 0.597; 0.416ng/ml 60min(1ml): 3.381; 2.905ng/ml 90min(1ml): 4.212; 8.956ng/ml 120min(1ml):3.357; 5.472ng/ml GH激发试验是目前诊断GHD的主要手段; 常规检查:血尿常规,肝肾功能 其他内分泌检查：甲功(T4/ T3 、TSH),空腹血糖等。 影像学检查：骨龄、头颅MRI/CT等。 (注)下丘脑-垂体轴病变MRI最有价值 其它检查：B超、染色体检查。,正常小孩24小时GH分泌图,GH部分缺乏小孩24小时GH分泌图,GH完全缺乏小孩24小时GH分泌图,GHD诊断标准,身高低于同龄、同性别健康儿童的-2SD或低于第3百分位 年生长速率低于5cm或身高增长率SDS GH 5ng/ml 生长素部分缺乏 骨龄落后2岁或以上,治疗原则,采用r-hGH进行替代治疗，剂量0.1-0.2 IU/（kg.d），每晚睡前30分钟皮下注射. 开始治疗年龄宜早，可45岁。疗程宜长，应持续到骨骺融合时。以3个月为一观察疗程。,GHD的rhGH治疗方法,剂量：推荐剂量0.1IU/kg.d,增加剂量会增大生长反应，但二者不呈线性关系，一般剂量增倍生长反应只增加1/3。 注射频率及时间： 每日给药比每周注射23次疗效高25。间断治疗（治疗6个月，停药36个月）的疗效不如连续治疗好。临睡前注射药使血中hGH浓度如正常人在睡后升高，疗效较好。,GHD之治疗,青春期前的GH剂量（追赶生长） 0.10.15 IU/kg·d 处于青春期的矮身材GHD（冲刺生长） 大剂量GH，建议剂量0.150.20 IU/kg·d,2000年美国FDA批准Nutropin®用于青春期GHD患者的剂量为 0.7 mg/kg/week（0.30 IU/kg/d）,rhGH治疗的不良反应,rhGH按推荐治疗剂量使用时，副作用少而轻微 偶见注射部位疼痛、发麻、发红及肿胀等，多能耐受； 少数病人在治疗过程中可能发生亚临床甲状腺功能低下，应及时纠正，以免影响生长激素的疗效，因此应定期检查T3、T4； 偶见血糖升高，偶见关节痛及其它水钠潴留症状，降低GH剂量可缓解或消除。,生长激素的安全性,基因重组生长素与人垂体分泌的生长激素结构完全相同，且分泌型技术生产的金磊生长素为具有高质量及高纯度的产品，更安全，更有效。 欧洲小儿内分泌学会经过30年大量的临床观察，于1993年正式宣布rhGH在应用于常规替代治疗中具有非常良好的安全性 目前无证据证明长期使用GH会促使白血病，脑瘤复发，糖尿病发生的危险。也没用证据证明运用GH期间，患普通内科疾病时必须停药。,（此资料源于儿科内分泌代谢杂志2000；85）,治疗后随访,每3个月随访一次 身高、体重；计算身高SDS、身高增长率SDS 调整剂量 注射技巧、依从性 密切观察治疗者是否出现副反应 骨龄 除非是对一些发育已到晚期的患者，否则骨龄的检测并非必需 IGF-I和IGFBP-3 每年测定一次，并保持在同年龄同性别儿童正常水平 甲状腺功能和空腹血糖：治疗开始后第3、6、12个月时检测，此后每年检查一次,特发性矮小,（Idiopathic short stature，ISS）,ISS定义,指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。 可能与家族遗传因素、GH/IGF轴异常 （GH分泌作用和终末器官抵抗）以及生长 板异常有关。,出生时常不伴有难产或缺氧史，婴儿期无低血糖史 身体上下部量比例正常 无慢性器质性疾病 无心理疾病或严重情感紊乱 饮食正常 身高低于正常均值-2.25 SD,ISS诊断要点,生长速率正常或偏慢，缺乏青春发育期加速 生长激素刺激试验，GH峰值10 ng/mL 血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷） 骨龄正常或稍落后 染色体检查正常,ISS诊断要点,同GHD治疗 GH剂量为0.15 IU/kg/d-0.2IU/kg/d 身高增长率与GH剂量有关 治疗意义 提高患儿自尊和健康相关的生活质量，增加自信心。 提高社会适应能力，有利于今后寻找工作、受教育和与异性接触。,ISS治疗,Turner综合征,（先天性卵巢发育不全症 ）,TS病因及发病机制,较常见的染色体病 性染色体X部分或完全缺失或呈嵌合型 几乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷 X染色体短臂上SHOX基因 USP9X（DFRX基因）,新生儿及婴儿期 四肢末端有淋巴水肿； 颈部皮肤过多、颈蹼； 身材矮小 幼儿期及青春期 生长减慢，身高常在-3 SD以下； 智力正常或稍差； 青春期缺乏第二性征； 特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸、乳距宽和肘外翻。,TS临床表现,染色体核型：45X、46X i(Xq)、45X/46XX、45X/46、 i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq) B超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。 血E2、FSH和LH 超声心动图和泌尿系统超声检查 排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿系统畸形。 甲状腺功能检查 10%30%病例可伴有原发性甲减 听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。,TS实验室检查,身材矮小处理 GH或联合应用合成甾体类化合物 一般认为早期应用大剂量GH治疗效果较好 剂量：5070 g/kg/d 治疗开始年龄：2岁以后 患者年龄9岁以后，身高低于正常均值-2 SD可考 虑加用非芳香化类固醇 氧雄龙 (Oxandrolone)：0.05 g/kg/d 氧雄龙是非芳香化类固醇，具有雄激素特性物质，长期应用后应注意有无阴蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。,TS治疗,TS治疗,性腺发育不良处理 90%患者有性腺发育不良，30%患者可有自然的青春期发育，2%5%患者可有月经，罕见患者怀孕，极少能自然分娩。 雌激素治疗诱导青春期发育 需模仿正常青春期生理过程 剂量根据患者个体反应、第二性征情况、骨成熟度及子宫大小加以调整。 开始治疗时间应在12岁以后，大多数在15岁时开始。 治疗剂量为成人量的1/4至1/6，每36个月逐渐增加剂量，一般在23年内达到女性化目的。 孕激素如醋酸甲羟孕酮（MPA）可在阴道有第一次撤退性出血或应用雌激素1224个月后加用。,矮小症GH治疗剂量,附录1：不同原因所致矮小症建议GH剂量,全垂体激素缺乏激素替代治疗,谢谢！,