过敏性结膜炎诊疗原则与病例分享

过敏性角结膜炎,病例分析及诊疗原则,病 例 一,一个35岁的女性 ，主诉：眼红 、痒 涩 ，伴轻度眼睑及结膜水肿已5天 ， 你应该考虑是什么眼病？,简单病史及用药史,患病后曾按“干眼”诊断进行治疗，使用 人工泪液滴眼虽然症状有所缓解，但仍 解除不了揉眼的冲动 无眼部外伤 、手术和佩戴角膜接触镜史 除人工泪液外，近4周未使用过其它药物 既往史：近年来曾有类似眼病发作史 家族史：父亲患有过敏性鼻炎,检 查,双眼中度结膜充血 未见睑结膜滤泡和乳头 角膜无病变，FL（） 有少量清稀分泌物 轻度眼睑及结膜水肿 未触及耳前淋巴结肿大,以“红眼”为主诉的结膜炎 有哪几种？,急性细菌性结膜炎 急性病毒性角膜炎 沙眼性结膜炎 干眼 过敏性结膜炎,红眼鉴别诊断中的三个金标准,如果眼痒,如果眼睛灼热感,如果眼粘,可能是过敏,可能是干眼,是细菌性结膜炎,Abelson MB. Surv Ophthalmol. 1993;38(Suppl):115-132.,干眼 本患者 红眼伴干涩或烧灼感 眼红伴痒、涩感 粘丝状分泌物、SPK（） 水样分泌物、SPK（） 充血多发生于睑裂区 发生于全结膜,首先需要鉴别的是干眼,粘丝状分泌物,SPK,泪膜碎屑和黏液,泪河弯曲面变窄,如何与沙眼鉴别诊断？,沙眼 本患者 分泌物 黏液脓性 清稀 淋巴结压痛 有 无 结膜反应 滤泡、乳头、瘢痕 无,Herbert小凹,血管翳,如何与细菌、病毒性结膜炎鉴别诊断？,分泌物（Discharge） 耳前淋巴结（Pre-auricular node） 结膜反应（Conjunctival response）,分 泌 物,细菌性结膜炎 病毒性结膜炎 本患者,脓性 浆液 /透明 清稀,结膜反应：乳头、滤泡,细菌性结膜炎 乳头 病毒性结膜炎 滤泡 本患者 无,局部淋巴组织增生 直径0.52mm,结膜上皮细胞增生,耳前淋巴结压痛或肿大,细菌性结膜炎 没有 病毒性结膜炎 有 本患者 没有,耳前 淋巴结,颈部淋巴结,角膜,耳侧,颞侧,本病例诊断为急性过敏 性结膜炎的主要依据,急性发病、有复发病史 眼部痒、涩，症状重于体征 中度结膜充血，角膜（） 轻度眼睑及结膜水肿 分泌物清稀 父亲有过敏性鼻炎史,本患者除有眼痒外 ，还有干涩感；使用人工泪液滴眼可暂时缓解症状 ，因此，做了下列两项检查 ，进一步证实确有干眼存在,泪膜镜（DR-1） 4级,泪河线0.5mm,初步诊断为：双眼急性过敏性结 膜炎合并干眼 需要进一步讨论的问题 1、本患者是急性过敏性结膜炎的 哪种类型（PAC、SAC） ？ 2、为什么急性过敏性结膜炎可合 并干眼发生 ？,季节性（SAC）和常年性（PAC） 过敏结膜炎的鉴别诊断,相同点 相同的发病机制 （都是介质性而不 是细胞性疾病） 高致敏性,鉴别点 SAC比PAC更常见 变应原有差异 发病季节有差异 SAC伴有高度充血 结膜或眼脸水肿 PAC通常伴有轻到 中度结膜充血,季节性过敏性结膜炎,常年性过敏性结膜炎,本例患者属于常年性 过敏性结膜炎（PAC）,有特定的过敏原（追问病史 家中有宠物并有宠物过敏史） 急性发病，常年发作 双眼中度结膜充血伴眼痒 双眼轻度眼睑及结膜水肿,过敏性结膜炎合并干眼发生的机制,过敏性结膜炎合并干眼的发病率高达62.5 83.（Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53），,过敏性结膜炎嗜酸性粒细胞活化、炎性因子释放 杯状细胞数量 黏液分泌泪膜稳定性干眼 全身、局部应用抗过敏药物 加重干眼 干眼无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子增加过敏 干眼眼表损害 刺激三叉神经神经肽分泌旺盛容易引起眼表过敏反应,两者互为因果关系，相互影响，相互促进,病 例 二,男性、13岁，主诉：春夏季眼红、奇痒 已5年，近来伴畏光 、视力模糊和眼睑 增厚。你应该考虑是什么眼病？,简单病史及用药史,间断性轻中度眼痒症状常年存在，春夏季加重时奇痒伴有眼周皮肤瘙痒 局部使用过色甘酸钠及多种抗菌药、抗病毒药等滴眼液治疗，效果均不明显 无眼部外伤、手术及佩戴角膜接触镜史 父亲及夲人有过敏性皮炎病史,检 查,睑结膜充血、水肿，巨大乳头 增生 、乳头间有黏性分泌物， 穹窿变浅 角膜缘肥厚呈胶样结节隆起， 眼睑肥厚、合并轻度外翻 未触及耳前淋巴结肿大 ，,检 查,荧光素染色：双眼角膜有弥漫性点状着 染，右眼有盾性溃疡 上睑结膜刮片检查（Giemsa染色）： 发现嗜酸性粒细胞,本病例应该诊断为什么眼病？,晚期沙眼？ 药物过敏性结角膜炎 ？ 春季性结角膜炎 ？ 特应性角结膜炎 ？ 巨乳头性结膜炎 ？,如何与晚期沙眼鉴别诊断？,沙眼 本患者 眼痒及眼周瘙痒 无或偶见 奇痒 分泌物 较多黏液脓性 少量黏液性 耳前淋巴结压痛 有 无,本病例反复发作，结膜乳头增生，眼睑外翻， 穹窿变浅，结膜刮片嗜酸性粒细胞增多，首 先应与晚期沙眼鉴别 晚期沙眼多发生于成年人，以结 膜瘢痕及角膜血管翳为主要体征,上睑结膜瘢痕形成,如何与药物过敏性结膜炎鉴别？,本病例有长期局部使用多种滴眼液病史，眼痒、 眼红，乳头增生，角膜上皮损，畏光 、视力模 糊等症状和体征，应与一般过敏性结膜炎鉴别 主要鉴别：药物性过敏性结膜炎点眼数秒或数 分后出现结膜充血、水肿，眼脸皮肤荨麻疹和 血管神经性水肿更为明显，停止使用药物后症 状、体征很快缓解,根据症状和体征，分泌物、结膜反应及耳前淋巴结有无压痛等特征，可排除晚期沙眼外，还可排出细菌性、病毒性结角膜炎的诊断。 本患者有眼红 、奇痒 及特应性 疾病家族史，按照红眼鉴别诊断的金标准，应考虑过敏性结角膜炎的诊断。 过敏性角结膜炎临床上有五种类型，本病例应该诊断为哪种类型？,过敏性结膜炎的临床类型,急性过敏性结膜炎（9095） 主要是由IgE介导的I型变态反应所引起 季节性过敏性结膜炎（SAC） 对视力无影响 常年性过敏性结膜炎（PAC） 对视力无影响 慢性过敏性结角膜炎（105） 除型变态反应外，还有型变态反应参与 春季性结角膜炎（VKC） 对视力有严重影响 特应性结角膜炎（ AKC） 对视力有严重影响 巨乳头性结角膜炎（ GPC）对视力无影响,过敏性结膜炎的发病机制,急性： 发生很快，过敏原与其特异性IgE结合，导致肥大 慢性： 发生较慢，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞负责该相反应,胞释放炎性介质,慢性过敏性性角结膜炎的鉴别,年龄 儿童-青年 老年 无差别 性别 男女 无差别 无差别 病程 慢性 发病时间 春季 全年 全年 受累结膜 上睑 下睑较重 上睑 角膜 盾性溃疡 持待上皮缺损 无 新生血管 罕见 常见 无 视力损害 无或少见 常有 无,除去相关因素明 显减轻和消除,VKC AKC GPC,自限性 青春期自行缓解,过敏性角结膜炎的鉴别（结膜）,脸结膜急性充血、 水肿（轻），水样 分泌物（A） 铺路石样乳头增生 乳头之间有黏性分 泌物（B） 脸结膜慢性充血、 水肿，上皮下纤维 组织增生，穹窿部 缩短（C） 均匀地葡萄状乳头 增生（多发生于异 物接触处）（D）,B,C,D,VKC,AKC,GPC,SAC、PAC,A,过敏性角结膜炎的鉴别（角膜）,无角膜病变或少量SPK（A） PEE、SPK、盾形溃疡（B） 反复发作，常合并感染，角膜混浊、新生血管增生（C） 一般无角膜病变发生（D）,SAC、PAC,VKC,AKC,GPC,A,B,C,D,男性、儿童，反复发作，病程5年 春夏季节性发作明显 症状：奇痒和畏光，异物感、黏性分泌物 体征：乳头增生、胶样隆起、盾形溃疡 父亲及夲人有过敏性皮炎病史 刮片显示有嗜酸粒细胞,本病例诊断VKC的主要依据,根据病史和检查，本病诊断相对简单,诊断：双眼重症春季性角结膜炎 （药物过敏可能是其中一个原 因，真正过敏原尚不清楚）,慢性变应性结膜炎角的治疗选择,避免接触变应原，冷敷和人工泪液点眼 局部首选双向药物奥洛他汀（帕坦洛）滴眼 重症者可采用局部糖皮质激素短期、大剂量 冲击治疗（0.1地塞米松或1磷酸泼尼松 龙点眼1周，8次/天）症状控制后减量至停药 同时加用双效作用药物帕坦洛维持疗效 对于持续存在的重症或耐药性的患者使用2 环孢素（CsA ）或 0.1他克莫司（FK506） 局部滴眼以减少糖皮质激素的用量,本患者的治疗和预防,改善环境，局部冷敷 停止使用各种眼用制剂 尽量避免揉擦眼晴，泪然每天4次点眼 1泼尼松龙短期冲击疗法（4次 d× 2d；2次d×2d；1次d×3d），以后 改为双效药帕坦洛2次日，睡前眼内 及眼周涂典必殊眼膏1次,治 疗 结 果,初诊时检查 治疗后检查,讨 论,发病机制,临床征特,防治原则,药物选择,一、发病机制,致敏原,免疫球蛋白E（lgE）,小颗粒（包含已形成的炎性介质）,肥大细胞,其它,组 胺,眼痒、眼红、水肿,蛋白酶 白介素,组织充血、水肿,化学趋化因子,嗜酸细胞聚集,组织损伤,型过敏反应的产生的机制,IV型变态反应发病机制,肥大细胞（mast cell，MC）,MC是体内过敏反应的初级细胞 结膜基质大约有5千万个MC，随着过敏反应严重程度的增加，其数目增加并不断向结膜表面移动。 MC表面有IgE高亲和力受体Fc ，在过敏原作用下，抗原-抗体反 应导致脱颗粒释放 合成的炎性介质,介质和组胺,组胺是最主要的炎性介质，导致 80以上过敏症状和体征的产生 释放的组胺只有与组胺受体结 合，才能产生生物效应。眼表过 敏起主要作用的是组胺H1受体， 该受体主要分布在感觉神经末梢 血管平滑肌及血管内皮,预先合成介质 （暴露于过敏原时立即释放） 组胺 缓激肽、类胰蛋白酶 嗜酸性粒细胞趋化因子 嗜中性粒细胞趋化因子 新合成介质 （大约需要824小时） 前列腺素 白三稀 血小板活化因子,主要变应原,季节性（特定季节出现） 草本植物、木本植物、豚草、花粉颗粒 真菌孢子等,常年性（常年存在于环境中）,户内尘螨、宠 物毛皮、药物 化妆品等,季节性过敏性结膜炎1号过敏原,早春，树木花粉占有优势，随着时间的前移，青草花粉逐渐占有优势（豚草目前已分布在东北、华北、华东、华中地区的15个省市）,全球普遍存在的过敏原：花粉颗粒,常年过敏性结膜炎的1号过敏原, 占过敏原的7080 公寓相对常温和湿度，增加了接触尘螨的机会 尘螨1024 ，1克灰尘240000颗粒,全球普遍存在的过敏原：户内尘螨,过敏与环境,最近发表在Time周刊上的研究表明，发达国家的儿童，由于过分重视环境清洁，经常呆在低尘的室内那些带有过滤功能的空气装置让他们较少接触空气中的灰尘和其它杂物，因此他们体内的抗过敏能力无法正常发挥，一旦到了新的环境中，抗过敏的能力就显得格外脆弱，如果他们还有过敏遗传的话，发病率会出奇的高。,二、临床特征,季节性过敏性结膜炎（SAC） （seasonal allergic conjunctivitis）,多始发于儿童期，青春期后逐渐消失，其中 50在1835岁时再次复发，男女比例相近 双眼发病，季节性明显（春季多见） 接触变应原迅速出现眼痒及结膜充血等症状 脱离变应原后很快消失，可反复发作 急性期分泌物稀而清，很少出现角膜病变 常伴有过敏性鼻炎、哮喘等变应性疾病 皮肤试验（+）、刮片中