不孕症病因诊断与治疗选择建议

不孕症的病因诊断及治疗选择建议,不孕症定义 International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO)【2009】,Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse.,无保护性性生活者12月后未获得临床妊娠的一种系统性生殖障碍疾病,不孕症 心血管疾病 恶性肿瘤 是全球面临的三大健康问题,人群发病率：1015%,不孕症的病因,男方,精液异常 少精症 弱精症 畸形精子症 液化异常 无精症 性功能障碍 逆行射精 阳痿 早泄 染色体异常,女方,PCOS LUFS 卵巢早衰或卵巢功能减退 先天性卵巢发育不全 高催乳素血症 垂体功能衰竭 下丘脑功能异常 甲状腺、肾上腺、胰岛功能异常 阴道闭锁、隔 宫颈闭锁、粘膜手术损毁 子宫肌瘤、子宫畸形、粘连、缺如 输卵管缺如（先天、手术）、堵塞、粘连 盆腔粘连 子宫内膜异位症 染色体异常,排卵障碍,结 构 异 常,不孕病因分布（2009年美国接受ART技术者）,不孕病因分布（2010年美国接受ART技术者）,常规检查内容及难易度,精液检查首选必须检查！,原发不育：1年50%原因 2年80%原因 3年以上90%原因 继发不育：原发的精液质量异常 继发的精液质量异常 继发的无精症,注意：女性可以出现继发不孕，男性当然可以发生继发不育！,精液分析WHO第5版标准,禁欲后27天进行 手淫法采集 采集后应在1小时内送到实验室 异常结果者应在首次分析后721天进行第2次采集分析 不能用普通的乳胶避孕套采集精液，性交中断法采集精液也不可取,精液分析,精子形态,正常 精子,异常精子,精子计数 精子运动（活力）分析 精子形态分析,精液分析结果参考 解读：达到表中数据提示仅优于4%的人群，而低于95%的人群！,卵巢功能评定,年龄 月经状态 基础体温测定 子宫颈粘液动态评分 卵泡发育的动态（B超）监测 生殖相关激素测定（D23、黄体中期）：性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B 月经来潮24小时内的子宫内膜活检,自然生育力,每周期妊娠率,观察月经周期,月经状态,正常,周期2535天 经期37天 经量中等,周期对判断卵巢功能很重要 周期短于25天或与此前相比，周期逐渐缩短 提示卵巢功能开始减退 周期长于35天 提示稀发排卵或无排卵,子宫颈粘液动态评分,Insler评分 项目 0 1 2 3 粘液量 无 少 点滴状 大量 拉丝程度 无 ¼阴道 ½阴道 全阴道 羊齿结晶 无 细线条 部分 典型 子宫颈口 闭 略开 瞳孔状,月经周期第1015天和第2025天评分，前高后低，提示可能排卵（黄体形成），持续升高则无排卵,经阴道B超检查,正常：510cm3 增大：10cm3 缩小： 5cm3,正常：每侧512个 多囊：至少一侧12个 减少：双侧少于5个,周期第8天开始 卵泡发育连续监测,逐渐长大（12mm/d），1525mm 左右消失，提示本次有排卵 卵泡不长大，卵泡发育障碍 卵泡长大不破，排卵障碍,月经第35天,卵巢体积测定 （长×宽×厚× 0.5）,窦卵泡计数,生殖激素测定,月经第35天,雌二醇 睾丸酮 催乳素 促卵泡素 促黄体素,均在正常参考值范围内：卵巢功能正常 雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能减退 催乳素水平升高：高催乳素血症 睾丸酮升高：高雄激素血症 促黄体素/促卵泡素比例增高：可能为PCOS,月经第2024天 或停经后,孕酮,正常正常参考值：正常且有黄体形成 低于参考值：无排卵 停经后持续升高：妊娠可能性极大,AMH评估卵巢储备功能,AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。 AMH水平周期内与周期之间变化不明显 可在周期任何时间抽血检查 不受激素避孕药影响，便于临床使用。,子宫输卵管造影,月经干净后至排卵前进行 排除生殖道炎症 最好动态监测 最好选择油性造影剂（可具有一定的治疗作用） 因输卵管痉挛及造影管安放等问题，诊断准确率不超过70% 超声下通水、通气造影的诊断准确率更低 诊断结果中不应有“通而不畅”的描述，如果有粘连，则输卵管“通而无用” 对盆腔粘连有提示诊断意义,正常子宫输卵管造影即时相,输卵管造影片的解读差异（子宫部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,输卵管造影片的解读差异（输卵管部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,HSG风险,人流综合征 5%受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染 发生率约13%，有输卵管积水者可高达11%。 ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。,辐射 平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.84.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，致命癌症发生风险不超过145/100万。,肉芽肿形成 输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。,脂肪栓塞 7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。,腔镜检查,宫腔镜： 评价子宫腔内情况的金标准方法,腹腔镜： 评价盆腔内情况和输卵管通畅度的金标准方法,美国生育协会远端输卵管阻塞分类（1988）,轻度：13 中度:410 重度：10,美国生育协会附件粘连分类（1988）,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,若输卵管伞断被完全包裹，将评分改为16,美国生育协会修订的子宫内膜异位症评分(rAFS),开腹或腹腔镜下输卵管卵巢最低功能状态判定,输卵管卵巢最低功能评分（Least Function）,+,子宫内膜异位症生育指数 endometriosis fertility index (EFI),评估结果或诊断,男 方,精 液 异 常,输精管道异常,少精症:精子密度20×106/ml(轻、中、重、极重） 无精子症 隐匿性精子症 弱精子症：前向运动精子50%或快速前向运动精子25% 畸形精子症：正常精子比例低于30%（畸形、严重、极重）,先天缺如 炎症后果性阻塞 结扎后阻塞,生精障碍,睾丸发育不全、肿瘤或/和治疗破坏、后天感染或外伤破坏、隐睾、睾丸缺如,其他,染色体异常 性功能障碍 精索静脉曲张 使用药物如西米替叮、大剂量阿司匹林等，酗酒及吸烟等 基础知识缺乏,评估结果或诊断,女 方,排 卵 障 碍,卵巢发育不全 卵巢功能减退或衰竭 多囊卵巢综合征 空卵综合征 卵泡黄素化不破裂综合征,输卵管因素,阻塞 粘连 结扎后阻塞 先天或手术切除后缺如,子宫异常,无子宫 发育不良 子宫腔粘连、息肉 发育畸形：纵隔、单角、双角等 肌瘤,其他,子宫内膜异位症、阴道畸形如横隔、闭锁、先天缺如等 染色体异常,治疗选择建议,提出建议时必须考虑的因素 年龄：35岁后应建议积极选择ART技术助孕 不孕年限：3年以上应建议积极选择ART技术助孕 不孕原因：卵巢功能减退者应建议积极选择ART技术助孕 输卵管近端阻塞者应建议积极选择ART技术助孕 严重少弱畸形精子症者应建议积极选择ART技术助孕 梗阻性无精者应建议积极选择ART技术助孕 多种原因并存者应建议积极选择ART技术助孕 既往治疗史：诱导排卵3周期以上和盆腔手术史者应建议积极选择ART技术助孕,排卵障碍,单纯排卵障碍促排卵治疗,克罗米芬或来曲唑：D35起，（克罗米芬-50150mg/日，来曲唑2.55mg/日）连用5天,克罗米芬抵抗,促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH） 必须慎重使用！ 必须在患者知情同意且已和能开展取卵的医院建立联系、签署技术援助协议后在严密监护下使用！,合并胰岛素抵抗加用胰岛素增敏剂 二甲双胍(10002000mg/d）,卵巢功能减退或衰竭,赠卵IVF-ET,不孕症治疗选择,IVF-ET,合并其他因素,克罗米芬诱导排卵的缺陷,对子宫内膜产生不利于受孕的影响,较高的卵泡发育及排出率（80%左右） 受孕率较低（20%左右）,芳香化酶抑制剂,来曲唑（letrozole）：2.55mg/d，D37 合用r-FSH： 2.5mg/d，D37， rFSH：75IU/d，D711 卵泡直径达18mm及以上: r-hCG：250g或hCG500010000IU 阿拉托唑（anantrozole）：1mg/d，D37 不良反应以恶心(2%9%)、头疼(0%7%)、骨痛(4%10%)、潮热(0%9%)和体重增加（2%8%）为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、头晕、水肿、高血压、心律不齐、血栓形成、呼吸困难、阴道流血等,来曲唑 （letrozole -aromatase inhibitor ）,克罗米芬抵抗患者的治疗结果比较,Hashim H A ,et al. Fertil Steril,2010;94:14051409,37.575IU/天,75150IU/天,150225IU/天,225300 IU/天,自然试孕促性腺激素的使用,每23天视卵泡发育情况增加37.575IU,月经周期,1,5,10,12,14,16,递增方案,可选用的药物有尿源性的hMG（乐宝得、丽申宝、福特蒙、贺美奇等，每支75IU）或基因重组的FSH（果纳芬，每支75IU或每调节单位为37.5IU的果纳芬笔式注射器；普丽康，每支50IU或100IU或每调节单位为37.5IU的果纳芬笔式注射器）,手术治疗,卵巢楔形切除 腹腔镜下激光打孔 阴道B超引导下行卵泡穿刺 山东省立医院对33个病人进行88个周期的穿刺治疗：所有患者经过23次穿刺后，T、LH/FSH等恢复正常，33例（89.2%)病人每侧卵巢的基础窦卵泡数降到10个以下。 风险：粘连、POF,最好不这样做 保留一些卵子！,输卵管性不孕的治疗选择,治疗选择必须考虑的因素 根据检查方法及结果 患者年龄 不孕年限 丈夫精液分析结果 既往病史（患病史、手术史和治疗经历） 患者经济、文化水平、对治疗的配合及依从性,可供选择的治疗方法 期待观察 手术（开腹、腹腔镜） 人工授精（至少一侧输卵管正常） 体外受精-胚胎移植（试管婴儿技术）,输卵管手术的结局 Cordula Schippert, et al. Fertil Steril 2010;93:135961,输卵管近端阻塞的处理,HSG或HyCoSy检查所提示 1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；30岁以上或不孕年限超过5年的患者，建议直接行腹腔镜检查,腹腔镜检查提示 全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98%左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕 透视