ct上岗培训胸部

上海龙华医院放射科 王 嵩,第四章 胸 部,胸部CT检查的适应证,常规X线发现病变需进一步定性或定位 肺内结节，纵隔病变，肺癌分期 常规X线阴性，临床高度怀疑胸部病变 痰细胞学阳性，咳血，肺功能异常 选择活检部位 导向穿刺活检及某些介入治疗,胸部增强CT检查的适应证,平扫时难以分辨纵隔结构 纵隔肿块或淋巴结难以与大血管区分 复杂的大血管畸形或病变 显示肺不张或阻塞性肺炎合并的肿块,HRCT的基本条件和适应范围,CT扫描机的固有空间分辨率 0.5mm 薄层扫描 0.5mm1. 5mm 重建使用高空间频率算法 应用512 x 512矩阵，增加kV和mA减低噪声,基本条件,呼吸道症状明显而胸片正常 急慢性呼吸困难、咳血、肺功能异常 弥漫性疾病的诊断和鉴别诊断 癌性淋巴管炎、特发间质纤维化、肺气肿、支扩、淋巴管肌瘤病 估计间质性疾病的活动性 帮助选择活检部位、治疗后疗效观察 对结节性病变更好显示形态学特征 钙化、脂肪、边缘形态,适应范围,HRCT的基本条件和适应范围,CT 解剖,“八个”层面，有时七个：胸廓入口上 两侧颈总动脉、锁骨下动脉、颈内静脉、锁骨下静脉 “六个”层面：胸廓入口下 颈内静脉和锁骨下静脉合成头臂静脉 “五个”层面：主动脉弓上 无名动脉、两侧头臂静脉、左颈总、左锁骨下动脉,八个”层面,12:颈内静脉,14:锁骨下静脉,9:锁骨下动脉,10:颈总动脉,“六个”层面,“五个”层面,正常动脉大小及比例,升主动脉：34cm, 为降主动脉的1.5倍 肺主动脉：24.2±2.2mm 最高限28.4mm 左肺动脉： 21±3.5mm 右肺动脉： 15.3±2.9mm,正常纵隔解剖主动脉弓层面,正常纵隔解剖气管分叉层面,正常纵隔解剖气管分叉层面,正常纵隔解剖肺动脉干与右肺动脉层面,胸腺CT正常表现,胸腺位于胸骨后血管前间隙，其内正常结构除脂肪外为左头臂静脉和胸腺 两叶状，三角形 每叶长14cm,厚0.51.5cm,左叶大于右叶 随年龄增长逐渐退化，最后被脂肪替代,18Y胸腺,30Y胸腺,心包上隐窝与气管前淋巴结鉴别,5056可见 椭圆形，边缘清楚，高于脂肪密度，气管下端水平紧贴升主动脉后壁 鉴别 典型呈水样密度 正好位于心包内结构的右肺动脉上方 密度均匀，前缘较扁，后缘凸起 增强CT无强化,气管前淋巴结,心包上隐窝,胸内淋巴结分组（一）,X锁骨上 2R 右上气管旁：气管右侧，无名动脉与肺尖之间 2L 左上气管旁：气管左侧，主动脉弓与肺尖之间 4R 右下气管旁：气管右侧，奇静脉与无名动脉下缘之间 4L 左下气管旁：气管右侧，主动脉弓顶与气管隆突之间，动脉导管韧带内侧 主动脉、肺动脉下及主动脉旁：动脉导管韧带、主动脉或左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧 纵隔前：升主动脉或无名动脉前,胸内淋巴结分组（二）,隆突下：隆突下方，至左右下叶支气管起始部 肺食管旁：气管壁后，食管周围 左右肺韧带：左右肺韧带内 R右气管支气管：奇静脉上方至右上叶支气管起始部 L左气管支气管：气管隆突与左上叶支气管起始部 支气管肺内：支气管2级分叉远侧,左上腔静脉CT表现,最常见的先天变异 主动脉弓上层面，位于左颈总动脉外侧，左锁骨下动脉弓前 主动脉弓层面，位于主动脉弓外侧 继续下行于肺动脉主干的外侧，经左肺门前入心脏冠脉窦 约65%患者，伴左头臂静脉缺如或变细 左上腔静脉小于右侧 鉴别 勿将主动脉弓外侧的左上腔认为淋巴结,左上腔静脉,夹层动脉瘤的CT特征,两个增强密度的主动脉腔被一内膜瓣分隔 75%83%显示双腔 内膜多呈平直或突向假腔 升主动脉假腔通常位于前方，降主动脉假腔位于后方 真腔造影剂浓度假腔 平扫时内膜钙化内移，占2556% 主动脉扩张或各段管径不成比例，几乎100%,夹层动脉瘤的CT价值,平扫 了解主动脉概况，壁钙化分布及内移情况 增强 主动脉管腔扩张，内膜片显示 破口及双腔显示 主要分支与夹层的关系 血栓的形成，假腔多见，无造影剂充盈 夹层破裂,夹层动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层,肺梗塞的CT 表现,无肺梗塞肺动脉栓塞：动脉内血栓形成，相应供血区肺CT值减低 肺梗塞：肺外围部楔形或片状致密影，薄层扫描显示血管征其顶端与一血管相连 单发、多发空洞继发于感染栓子 出血性梗塞47天吸收 坏死性梗塞平均20天吸收,右肺动脉栓塞,MPR,肺动脉栓塞,双侧肺动脉血栓,肺隔离症的CT表现,最常见的先天变异之一 一段肺与正常支气管树不通，血供来自体循环，70%来自降主动脉 叶内型，叶外型 叶内型：隔离肺位于正常胸膜内，引流静脉入肺静脉 绝大多数位于后基底段，2/3左侧 不充气时，边清 感染与支气管交通时，一个多个囊状透光区，可见液平 显示隔离肺的异常供血动脉 叶外型：隔离肺另有胸膜包绕，引流静脉入IVC,奇或半奇静脉 90%左侧，30%合并膈疝 脊柱旁类圆形致密影 与食管交通呈囊状影 较少感染,右下肺隔离症,支气管扩张CT表现,柱状型:管壁增厚，管腔增宽，胸膜下3cm内的肺周边部见到支气管 轨道征:CT扫描平行 印戒征: CT扫描垂直，扩张支气管与伴行肺动脉（大小倒转） 静脉曲张型 管壁不规则 囊状扩张型 多发含气囊肿 葡萄状，囊内气液平为特征性表现,柱状型,静脉曲张型,囊状扩张型,侵袭性胸腺瘤CT表现及分期,CT表现 位于纵隔血管前间隙 边缘不清的不规则肿块，密度不均 易侵犯气管，大动脉静脉，纵隔胸膜和心包；结构间脂肪消失 约15种植到同侧后纵隔，肋膈角，心包 少数直接侵犯肺，膈肌，通过主动脉裂孔、食管裂孔入腹腔 分期 一期：肿瘤包膜完整 二期：肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪 三期：肿瘤向周围器官侵入生长，并沿胸膜转移,胸腺廇,pyperplasia,侵袭性胸腺瘤，累及前后纵隔及心包,畸胎瘤的CT表现,囊性者称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，多良性。实性者即畸胎瘤 主要位于前纵隔，约5%位于后纵隔 囊性畸胎瘤（皮样囊肿） 边界清楚的囊性肿块，1/3至1/2有钙化，约1/2显示脂肪， 脂肪液体平面为特征性 增强，环状强化 畸胎瘤 典型表现为含有脂肪，软组织，钙化,畸胎瘤,胸部淋巴瘤的CT表现（一),霍奇金氏病（HD） 纵隔： 67-84%受累，结节硬化型多见 主要侵犯血管前间隙，气管周围淋巴结，其次肺门，隆突下，心膈角，内乳淋巴结。心包横膈或后纵隔较少受侵 肺部： 继发于纵隔肺门淋巴结病变 形态变化多样，如大块浸润，小叶、结节状病变，肺纹理串珠状或Kerley线 HRCT：小叶间隔增厚，多角形密度增高区 10%出现空洞 7%初诊时出现胸腔积液，胸膜及胸壁斑块，纵隔大肿块常合并心包积液,HD,非霍奇金淋巴瘤（NHL） 43%初诊时胸部受累，表现与HD相仿 不同亚型胸部受累发病率不同 淋巴母细胞型：前中纵隔融合性大肿块 大细胞淋巴廇：肺部变化迅速 后纵隔及心包横膈淋巴结几乎仅在NHL 可为支气管粘膜下肿块 肺原发时，单个肿块，生长缓慢，切除后可治愈,胸部淋巴瘤的CT表现（二),胸部淋巴瘤的CT价值,显示纵隔内淋巴结及除外纵隔受侵 显示胸壁、胸膜病变 显示少量心包积液 显示与纵隔肺门相连的肺部病变 放疗设野,颈部,腋窝,纵隔,NHL,支气管囊肿的CT表现,支气管发育异常 发生于纵隔肺内的任何部位，大部气管隆突附近 圆形，卵圆形 半数水样密度，半数软组织密度 增强无强化,支气管囊肿,纵隔占位病变的鉴别诊断,大多数占位病变有一定的好发部位 前上区：胸腺瘤 前中区：胸腺瘤，生殖细胞瘤，淋巴瘤 前下区：心包囊肿 中上区：胸内甲状腺，淋巴瘤，前肠囊肿 中中区：淋巴瘤，前肠囊肿 中下区：前肠囊肿，心包囊肿 后区：神经源肿瘤,纵隔占位病变的鉴别诊断,肿块内高密度影 牙齿骨骼：畸胎瘤 弹壳样钙化：畸胎瘤，胸内甲状腺肿， 边缘弧形钙化：无价值 斑点状钙化：无价值 肿块内低密度影 脂肪密度：脂肪瘤，畸胎瘤，大网膜疝 水样密度：淋巴管囊肿，胸腺囊肿，心包囊肿 内分泌异常警惕类癌 更多少见肿瘤难以正确诊断,神经源性肿瘤CT表现,各种神经源性肿瘤表现相似 脊柱旁圆形类圆形肿块（神经鞘瘤，神经纤维瘤），长形（节细胞神经瘤） 密度均匀，73神经鞘瘤密度较肌肉低 良性边缘锐利，邻近骨质光滑压迹 恶性边缘模糊，邻近结构受侵 起源椎管内的神经纤维瘤部分呈哑铃状，椎间孔增大 增强，不同程度强化，椎管内硬膜囊受压,神经源性肿瘤,肺脓肿,急性肺脓肿 单发、多发 右肺多于左肺，多上叶后段、下叶背段 圆形软组织影 ，边缘模糊，中央密度低，可见空洞液平 增强，环状强化，CT当肺内有广泛感染时或胸水掩盖，CT更好显示胸膜 改变 慢性肺脓肿：急性肺脓肿迁延3个月以上 空洞大小、形态不一，内外壁清楚，可呈多房性及气液平 附近可见支扩及播散病灶 常见胸膜反应，CT显示被广泛胸膜增厚或脓胸掩盖的肺内病灶,化脓性肺炎,肺脓肿,浸润性肺结核,好发部位：上叶尖后段，下叶背段 病理及CT表现多样 肺腺泡结节影：多发小斑片影，散在/融合，空洞 结核瘤(球)：圆/类圆形，边清，密度不均，钙化，卫星灶 干酪性肺炎: 上叶大叶性实变，多发小空洞，下叶播散灶 空洞性结核：空洞，内壁光滑/不规则，周围播散灶,结核球,结核性空洞,曲霉菌病,常继发于支气管囊肿，支扩，结核净化空洞 肺囊状或空洞内球状阴影，随体位变化而活动 侵入性曲霉菌病：6570死亡率 早期表现无特异性，痰培养阳性率小于10 早期结节或肿块样阴影（霉球菌与坏死组织） ，外围日晕样环状阴影（出血梗死） 中晚期和感染的吸收期，空气新月征,空气新月征,肺 癌,中央型肺癌：发生主支气管及叶支气管，鳞癌、小细胞 未分化腺、腺癌、大细胞癌。腔内、管壁外生长；产生 “三阻征”。,周围型肺癌：发生段及支气管以远，腺癌、细支气管肺 泡癌。形成结节或肿块。,转移性肺癌：血行转移多见，转移灶多发,中央型肺癌的病理及CT表现,原发于叶或主支气管，肺门区肿块合并不同程度的支气管阻塞 结节型：腔内生长为主，引起肺不张、阻塞性肺炎 浸润型：沿支气管粘膜长轴方向浸润生长，支气管管壁增厚，管腔狭窄 结节浸润型：向管腔内外双向生长,中央型肺癌的CT表现,支气管改变 管壁增厚、狭窄呈锥状或鼠尾状、或截断,肺门肿块 由原发灶、转移灶及淋巴结形成,支气管阻塞征象 阻塞性肺气肿、肺炎、不张,肺血管改变 肺癌对纵隔、肺门血管浸润、粘连、包绕,胸腔积液 同侧胸腔转移、侵犯,肺门、纵隔淋巴结转移 淋巴结直径大于15mm有意义,中心型肺癌,肺不张,男性，63岁，咳嗽1个月，无发热,左肺下叶鳞癌，伴阻塞性肺不张及炎症,男性，36岁，咳嗽、咳血痰2个月,左肺上叶小细胞肺癌，纵隔淋巴结转移,周围型肺癌的病理及CT表现,发生于小支气管的肺癌 依据生长方式分：实体性生长，浸润性生长 表现 小泡征 分叶征 毛刺征 棘状突起 血管纠集征 钙化：机制：固有疤痕钙化，坏死区营养不良性钙化，肿瘤异位内分泌致钙盐沉积等,周围型肺癌,分叶征,棘状突起,空洞,小泡征,支气管肺泡癌,钙化,男性，42岁，咯血2个月,左上肺周围性肺癌,右肺中叶腺癌 病灶边缘支气管中断，临近胸膜增厚牵拉（兔耳征）,女性，40岁，咳嗽、胸痛3个月，偶有痰中带血,左肺上叶腺癌（周围型）,肺转移瘤的转移途径,多数经肺动脉癌栓通过上下腔和胸导管、右房右室到肺动脉。极少数经支气管动脉 经过肺和胸膜淋巴管两条线 肺动脉淋巴管肺外围 纵隔淋巴结受侵肺门淋巴结肺内淋巴结肺外围 经过胸膜腔癌细胞直接入侵；淋巴管和肺动脉胸膜腔，以后肋膈窦多见 经过气道：细支气管肺泡癌,平滑肌肉瘤肺转移,错构瘤,胚叶发育异常 最常见的良性肿瘤 常位于肺表面胸膜下，或靠近夜间胸膜 圆/类圆形结节，边缘光滑，可见浅分叶、小棘状突起。23cm大小 可有钙化，斑点样或爆米花样。脂肪密度（40120）为特征性表现 增强，无明显强化,错构瘤,肺气肿的分型及CT表现（一）,全小叶型 终末细支气管以下全部气道 下叶及前部 CT:较大范围 的低密度区，无壁，肺纹理减少，大小