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ct上岗培训胸部

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  • 文档编号:61649064
  • 上传时间:2018-12-08
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    • 1、上海龙华医院放射科 王 嵩,第四章 胸 部,胸部CT检查的适应证,常规X线发现病变需进一步定性或定位 肺内结节,纵隔病变,肺癌分期 常规X线阴性,临床高度怀疑胸部病变 痰细胞学阳性,咳血,肺功能异常 选择活检部位 导向穿刺活检及某些介入治疗,胸部增强CT检查的适应证,平扫时难以分辨纵隔结构 纵隔肿块或淋巴结难以与大血管区分 复杂的大血管畸形或病变 显示肺不张或阻塞性肺炎合并的肿块,HRCT的基本条件和适应范围,CT扫描机的固有空间分辨率 0.5mm 薄层扫描 0.5mm1. 5mm 重建使用高空间频率算法 应用512 x 512矩阵,增加kV和mA减低噪声,基本条件,呼吸道症状明显而胸片正常 急慢性呼吸困难、咳血、肺功能异常 弥漫性疾病的诊断和鉴别诊断 癌性淋巴管炎、特发间质纤维化、肺气肿、支扩、淋巴管肌瘤病 估计间质性疾病的活动性 帮助选择活检部位、治疗后疗效观察 对结节性病变更好显示形态学特征 钙化、脂肪、边缘形态,适应范围,HRCT的基本条件和适应范围,CT 解剖,“八个”层面,有时七个:胸廓入口上 两侧颈总动脉、锁骨下动脉、颈内静脉、锁骨下静脉 “六个”层面:胸廓入口下 颈内静

      2、脉和锁骨下静脉合成头臂静脉 “五个”层面:主动脉弓上 无名动脉、两侧头臂静脉、左颈总、左锁骨下动脉,八个”层面,12:颈内静脉,14:锁骨下静脉,9:锁骨下动脉,10:颈总动脉,“六个”层面,“五个”层面,正常动脉大小及比例,升主动脉:34cm, 为降主动脉的1.5倍 肺主动脉:24.22.2mm 最高限28.4mm 左肺动脉: 213.5mm 右肺动脉: 15.32.9mm,正常纵隔解剖主动脉弓层面,正常纵隔解剖气管分叉层面,正常纵隔解剖气管分叉层面,正常纵隔解剖肺动脉干与右肺动脉层面,胸腺CT正常表现,胸腺位于胸骨后血管前间隙,其内正常结构除脂肪外为左头臂静脉和胸腺 两叶状,三角形 每叶长14cm,厚0.51.5cm,左叶大于右叶 随年龄增长逐渐退化,最后被脂肪替代,18Y胸腺,30Y胸腺,心包上隐窝与气管前淋巴结鉴别,5056可见 椭圆形,边缘清楚,高于脂肪密度,气管下端水平紧贴升主动脉后壁 鉴别 典型呈水样密度 正好位于心包内结构的右肺动脉上方 密度均匀,前缘较扁,后缘凸起 增强CT无强化,气管前淋巴结,心包上隐窝,胸内淋巴结分组(一),X锁骨上 2R 右上气管旁:气管右侧,无

      3、名动脉与肺尖之间 2L 左上气管旁:气管左侧,主动脉弓与肺尖之间 4R 右下气管旁:气管右侧,奇静脉与无名动脉下缘之间 4L 左下气管旁:气管右侧,主动脉弓顶与气管隆突之间,动脉导管韧带内侧 主动脉、肺动脉下及主动脉旁:动脉导管韧带、主动脉或左肺动脉外侧,左肺动脉第一分支近侧 纵隔前:升主动脉或无名动脉前,胸内淋巴结分组(二),隆突下:隆突下方,至左右下叶支气管起始部 肺食管旁:气管壁后,食管周围 左右肺韧带:左右肺韧带内 R右气管支气管:奇静脉上方至右上叶支气管起始部 L左气管支气管:气管隆突与左上叶支气管起始部 支气管肺内:支气管2级分叉远侧,左上腔静脉CT表现,最常见的先天变异 主动脉弓上层面,位于左颈总动脉外侧,左锁骨下动脉弓前 主动脉弓层面,位于主动脉弓外侧 继续下行于肺动脉主干的外侧,经左肺门前入心脏冠脉窦 约65%患者,伴左头臂静脉缺如或变细 左上腔静脉小于右侧 鉴别 勿将主动脉弓外侧的左上腔认为淋巴结,左上腔静脉,夹层动脉瘤的CT特征,两个增强密度的主动脉腔被一内膜瓣分隔 75%83%显示双腔 内膜多呈平直或突向假腔 升主动脉假腔通常位于前方,降主动脉假腔位于后方 真腔

      4、造影剂浓度假腔 平扫时内膜钙化内移,占2556% 主动脉扩张或各段管径不成比例,几乎100%,夹层动脉瘤的CT价值,平扫 了解主动脉概况,壁钙化分布及内移情况 增强 主动脉管腔扩张,内膜片显示 破口及双腔显示 主要分支与夹层的关系 血栓的形成,假腔多见,无造影剂充盈 夹层破裂,夹层动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层,肺梗塞的CT 表现,无肺梗塞肺动脉栓塞:动脉内血栓形成,相应供血区肺CT值减低 肺梗塞:肺外围部楔形或片状致密影,薄层扫描显示血管征其顶端与一血管相连 单发、多发空洞继发于感染栓子 出血性梗塞47天吸收 坏死性梗塞平均20天吸收,右肺动脉栓塞,MPR,肺动脉栓塞,双侧肺动脉血栓,肺隔离症的CT表现,最常见的先天变异之一 一段肺与正常支气管树不通,血供来自体循环,70%来自降主动脉 叶内型,叶外型 叶内型:隔离肺位于正常胸膜内,引流静脉入肺静脉 绝大多数位于后基底段,2/3左侧 不充气时,边清 感染与支气管交通时,一个多个囊状透光区,可见液平 显示隔离肺的异常供血动脉 叶外型:隔离肺另有胸膜包绕,引流静脉入IVC,奇或半奇静脉 90%左侧,30%合并膈

      5、疝 脊柱旁类圆形致密影 与食管交通呈囊状影 较少感染,右下肺隔离症,支气管扩张CT表现,柱状型:管壁增厚,管腔增宽,胸膜下3cm内的肺周边部见到支气管 轨道征:CT扫描平行 印戒征: CT扫描垂直,扩张支气管与伴行肺动脉(大小倒转) 静脉曲张型 管壁不规则 囊状扩张型 多发含气囊肿 葡萄状,囊内气液平为特征性表现,柱状型,静脉曲张型,囊状扩张型,侵袭性胸腺瘤CT表现及分期,CT表现 位于纵隔血管前间隙 边缘不清的不规则肿块,密度不均 易侵犯气管,大动脉静脉,纵隔胸膜和心包;结构间脂肪消失 约15种植到同侧后纵隔,肋膈角,心包 少数直接侵犯肺,膈肌,通过主动脉裂孔、食管裂孔入腹腔 分期 一期:肿瘤包膜完整 二期:肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪 三期:肿瘤向周围器官侵入生长,并沿胸膜转移,胸腺廇,pyperplasia,侵袭性胸腺瘤,累及前后纵隔及心包,畸胎瘤的CT表现,囊性者称囊性畸胎瘤或皮样囊肿,多良性。实性者即畸胎瘤 主要位于前纵隔,约5%位于后纵隔 囊性畸胎瘤(皮样囊肿) 边界清楚的囊性肿块,1/3至1/2有钙化,约1/2显示脂肪, 脂肪液体平面为特征性 增强,环状强化 畸胎瘤 典型表现为

      6、含有脂肪,软组织,钙化,畸胎瘤,胸部淋巴瘤的CT表现(一),霍奇金氏病(HD) 纵隔: 67-84%受累,结节硬化型多见 主要侵犯血管前间隙,气管周围淋巴结,其次肺门,隆突下,心膈角,内乳淋巴结。心包横膈或后纵隔较少受侵 肺部: 继发于纵隔肺门淋巴结病变 形态变化多样,如大块浸润,小叶、结节状病变,肺纹理串珠状或Kerley线 HRCT:小叶间隔增厚,多角形密度增高区 10%出现空洞 7%初诊时出现胸腔积液,胸膜及胸壁斑块,纵隔大肿块常合并心包积液,HD,非霍奇金淋巴瘤(NHL) 43%初诊时胸部受累,表现与HD相仿 不同亚型胸部受累发病率不同 淋巴母细胞型:前中纵隔融合性大肿块 大细胞淋巴廇:肺部变化迅速 后纵隔及心包横膈淋巴结几乎仅在NHL 可为支气管粘膜下肿块 肺原发时,单个肿块,生长缓慢,切除后可治愈,胸部淋巴瘤的CT表现(二),胸部淋巴瘤的CT价值,显示纵隔内淋巴结及除外纵隔受侵 显示胸壁、胸膜病变 显示少量心包积液 显示与纵隔肺门相连的肺部病变 放疗设野,颈部,腋窝,纵隔,NHL,支气管囊肿的CT表现,支气管发育异常 发生于纵隔肺内的任何部位,大部气管隆突附近 圆形,卵圆形

      7、 半数水样密度,半数软组织密度 增强无强化,支气管囊肿,纵隔占位病变的鉴别诊断,大多数占位病变有一定的好发部位 前上区:胸腺瘤 前中区:胸腺瘤,生殖细胞瘤,淋巴瘤 前下区:心包囊肿 中上区:胸内甲状腺,淋巴瘤,前肠囊肿 中中区:淋巴瘤,前肠囊肿 中下区:前肠囊肿,心包囊肿 后区:神经源肿瘤,纵隔占位病变的鉴别诊断,肿块内高密度影 牙齿骨骼:畸胎瘤 弹壳样钙化:畸胎瘤,胸内甲状腺肿, 边缘弧形钙化:无价值 斑点状钙化:无价值 肿块内低密度影 脂肪密度:脂肪瘤,畸胎瘤,大网膜疝 水样密度:淋巴管囊肿,胸腺囊肿,心包囊肿 内分泌异常警惕类癌 更多少见肿瘤难以正确诊断,神经源性肿瘤CT表现,各种神经源性肿瘤表现相似 脊柱旁圆形类圆形肿块(神经鞘瘤,神经纤维瘤),长形(节细胞神经瘤) 密度均匀,73神经鞘瘤密度较肌肉低 良性边缘锐利,邻近骨质光滑压迹 恶性边缘模糊,邻近结构受侵 起源椎管内的神经纤维瘤部分呈哑铃状,椎间孔增大 增强,不同程度强化,椎管内硬膜囊受压,神经源性肿瘤,肺脓肿,急性肺脓肿 单发、多发 右肺多于左肺,多上叶后段、下叶背段 圆形软组织影 ,边缘模糊,中央密度低,可见空洞液平

      8、增强,环状强化,CT当肺内有广泛感染时或胸水掩盖,CT更好显示胸膜 改变 慢性肺脓肿:急性肺脓肿迁延3个月以上 空洞大小、形态不一,内外壁清楚,可呈多房性及气液平 附近可见支扩及播散病灶 常见胸膜反应,CT显示被广泛胸膜增厚或脓胸掩盖的肺内病灶,化脓性肺炎,肺脓肿,浸润性肺结核,好发部位:上叶尖后段,下叶背段 病理及CT表现多样 肺腺泡结节影:多发小斑片影,散在/融合,空洞 结核瘤(球):圆/类圆形,边清,密度不均,钙化,卫星灶 干酪性肺炎: 上叶大叶性实变,多发小空洞,下叶播散灶 空洞性结核:空洞,内壁光滑/不规则,周围播散灶,结核球,结核性空洞,曲霉菌病,常继发于支气管囊肿,支扩,结核净化空洞 肺囊状或空洞内球状阴影,随体位变化而活动 侵入性曲霉菌病:6570死亡率 早期表现无特异性,痰培养阳性率小于10 早期结节或肿块样阴影(霉球菌与坏死组织) ,外围日晕样环状阴影(出血梗死) 中晚期和感染的吸收期,空气新月征,空气新月征,肺 癌,中央型肺癌:发生主支气管及叶支气管,鳞癌、小细胞 未分化腺、腺癌、大细胞癌。腔内、管壁外生长;产生 “三阻征”。,周围型肺癌:发生段及支气管以远,腺癌

      9、、细支气管肺 泡癌。形成结节或肿块。,转移性肺癌:血行转移多见,转移灶多发,中央型肺癌的病理及CT表现,原发于叶或主支气管,肺门区肿块合并不同程度的支气管阻塞 结节型:腔内生长为主,引起肺不张、阻塞性肺炎 浸润型:沿支气管粘膜长轴方向浸润生长,支气管管壁增厚,管腔狭窄 结节浸润型:向管腔内外双向生长,中央型肺癌的CT表现,支气管改变 管壁增厚、狭窄呈锥状或鼠尾状、或截断,肺门肿块 由原发灶、转移灶及淋巴结形成,支气管阻塞征象 阻塞性肺气肿、肺炎、不张,肺血管改变 肺癌对纵隔、肺门血管浸润、粘连、包绕,胸腔积液 同侧胸腔转移、侵犯,肺门、纵隔淋巴结转移 淋巴结直径大于15mm有意义,中心型肺癌,肺不张,男性,63岁,咳嗽1个月,无发热,左肺下叶鳞癌,伴阻塞性肺不张及炎症,男性,36岁,咳嗽、咳血痰2个月,左肺上叶小细胞肺癌,纵隔淋巴结转移,周围型肺癌的病理及CT表现,发生于小支气管的肺癌 依据生长方式分:实体性生长,浸润性生长 表现 小泡征 分叶征 毛刺征 棘状突起 血管纠集征 钙化:机制:固有疤痕钙化,坏死区营养不良性钙化,肿瘤异位内分泌致钙盐沉积等,周围型肺癌,分叶征,棘状突起,空洞,小泡征,支气管肺泡癌,钙化,男性,42岁,咯血2个月,左上肺周围性肺癌,右肺中叶腺癌 病灶边缘支气管中断,临近胸膜增厚牵拉(兔耳征),女性,40岁,咳嗽、胸痛3个月,偶有痰中带血,左肺上叶腺癌(周围型),肺转移瘤的转移途径,多数经肺动脉癌栓通过上下腔和胸导管、右房右室到肺动脉。极少数经支气管动脉 经过肺和胸膜淋巴管两条线 肺动脉淋巴管肺外围 纵隔淋巴结受侵肺门淋巴结肺内淋巴结肺外围 经过胸膜腔癌细胞直接入侵;淋巴管和肺动脉胸膜腔,以后肋膈窦多见 经过气道:细支气管肺泡癌,平滑肌肉瘤肺转移,错构瘤,胚叶发育异常 最常见的良性肿瘤 常位于肺表面胸膜下,或靠近夜间胸膜 圆/类圆形结节,边缘光滑,可见浅分叶、小棘状突起。23cm大小 可有钙化,斑点样或爆米花样。脂肪密度(40120)为特征性表现 增强,无明显强化,错构瘤,肺气肿的分型及CT表现(一),全小叶型 终末细支气管以下全部气道 下叶及前部 CT:较大范围 的低密度区,无壁,肺纹理减少,大小

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