多重耐药(科室宣教版)——孙宏春

多重耐药菌感染的诊治策略,耐药菌感染常发生于院内,院内获得性肺炎（HAP）是最常见院内感染 HAP 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。 HAP可发生于医院的各个科室 呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种表现形式,早发与晚发HAP/VAP,早发性HAP： 发生在住院4天内的HAP/VAP。 迟发性HAP： 发生在住院5天后的HAP/VAP。,早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同,早 发,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠 肺克 肠杆菌属 变形 沙雷氏均属,晚 发,多重耐药菌 绿脓 肺克（ESBL+） 不动 MRSA 嗜肺军团菌,Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.,中国13家大型教学医院呼吸科HAP临床调查 致病原构成：VAP vs. 非VAP,鲍曼不动杆菌 P0.01 铜绿假单胞菌 P0.05 金黄色葡萄球菌 P0.01,呼吸病学年会 2011 暨第十二次 全国呼吸病学学术会议 刘又宁教授报告,加拿大CDC关于HAP的诊断标准,肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,至少符合1或2的标准,HAP的临床特征,符合以下2项或以上 体温大于38ºC 或小于 36ºC 白细胞升高或降低 脓性气道分泌物 动脉血氧分压下降,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53,VAP最常出现的临床表现,9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据 氧合下降（76.8%） 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%） 体温升高（69.2%）,Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.,感染相关的常用实验室检查,血常规（WBC，中性粒细胞%） 尿常规 CRP（动态观察） 降钙素原 血培养 尿培养 脑脊液常规、生化 脑脊液培养,误吸是HAP的重要因素,45%50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道 70%的意识障碍患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被误吸入下呼吸道,Am J Med. 1978;64(4):564-8 Chest 1997;111;1266-1272,15,造成吸入的高危因素,老年 神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等 消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等 医源性因素： 气管切开、插管、鼻饲等 体位 长期仰卧 免疫力低下 其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷,16,HAP/VAP的高危因素,Am J Infect Control 2008; 36: S93-100,男性 原有的肺部疾患 多器官功能衰竭 气管插管 机械通气 卧位 老年患者 APACHE II评分15 此前抗生素使用超过2周 糖尿病 免疫抑制 透析患者 由于撤机失败再次气管插管 ICU的住院时间 使用麻醉性镇静剂,17,“封闭”的气道也可以滴漏,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi. 导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管,肠杆菌科细菌耐药的常见问题,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 ESBLs ampC -内酰胺酶 碳青霉烯酶 肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC) 金属-内酰胺酶(MBL) 新德里金属-内酰胺酶 (NDM-1),97例血流感染ESBL起始治疗使用敏感抗生素的21天病死率,AAC, June 2007, p. 19871994,绿脓杆菌肺炎,医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 支气管镜相关性肺炎 社区获得性肺炎（极少见） 绿脓杆菌的致病毒力 外毒素 酶类 生物被膜 保护细菌受环境因素影响（如抗菌药物） 保护细菌被宿主抗体破坏，或被吞噬细胞吞噬,CHEST 2011; 139(4):909919,SEANIR监测中国15所教学医院绿脓杆菌的药物敏感性,中国感染与化疗杂志2012年第12卷第4期,头孢哌酮-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,亚胺培南,美洛培南,阿米卡星,环丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,多粘菌素B,抗绿脓杆菌活性的抗菌药物,抗假单胞菌青霉素 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类 美罗培南, 亚胺培南, 帕尼培南、比阿培南 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素,铜绿假单胞菌感染的联合用药,常用的联合治疗方案 -内酰胺类+氨基甙类或+环丙沙星或+左氧氟沙星 常用-内酰胺类 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 帕尼培南 比阿培南,不动杆菌院内获得性肺炎,最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,多重耐药不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 其他,抗菌药物的单药治疗选择,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,革兰阴性菌联合用药治疗的必要性？,联合用药在理论上的益处 减少不恰当治疗的可能 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 联合用药弊端 增加医疗花费？ 增加不良反应发生的可能性,绿脓VAP单药治疗与联合用药,Crit Care Med2007; 35:1888 1895,结论: 起始治疗时的联合用药，可以减少由于不恰当治疗的可能性而导致死亡的高风险；有效的单药治疗和联合用药疗效相当。上述结果提示，有确切药敏证据时转换为单药治疗是安全的。,常用抗革兰氏阴性菌药物的PK/PD,-内酰胺类（青霉素类、头孢类、碳青霉烯类） 每6-8小时一次给药，至少每12小时一次给药（厄他培南、头孢曲松除外） 视溶解后的药物活性，适当延长输注时间至34小时 氨基糖苷类 每日1次给药，抗菌效果更佳（以说明书为准） 氟喹诺酮类 环丙沙星：可q12h或q8h 左氧氟沙星：qd 多粘菌素 每日2-4次给药,肺部革兰氏阴性菌感染的疗程,视感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性而定 通常的疗程： 肠杆菌科细菌：7-10天 不动杆菌、绿脓杆菌：10-14天,金葡菌耐药,青霉素对90%以上金葡菌耐药 耐甲氧西林金葡菌MRSA 对苯唑西林或头孢西丁耐药，意味着对目前国内所有上市的-内酰胺类药物耐药 青霉素类 头孢类 含-内酰胺酶抑制剂类 碳青霉烯类,常用治疗MRSA药物,MRSA的联合治疗,尚没有定论 糖肽类药物（万古霉素、替考拉宁）可与其他药物联合 可选用的联合治疗方案 糖肽类+氨基糖苷 糖肽类+利福平 糖肽类+夫西地酸,对MRSA的认识,快速清除病灶有助于患者的整体预后 适当延长疗程有助于感染的治愈 MRSA 肺炎: 疗程7-21天 MRSA血流感染：疗程14天，或4-6周 对于甲氧西林敏感金葡菌应首选一代头孢菌素,37,早期抗菌药物对脓毒性休克的作用,在发生持续性低血压后的第一个6小时内，抗菌药物的使用是非常重要的 每延迟1小时有效抗菌药物的使用，患者生存率平均下降7.6 (3.6 9.9%),Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:158996,院内感染的预防,体位 口腔卫生 手卫生 气管插管的护理 呼吸机管理 抑酸剂的使用 各类插管或导管,小 结,耐药菌多为院内感染； 应了解常见院内感染致病菌的抗菌药物选择 通过临床症状、体征、辅助检查，及早发现、科学分析、恰当治疗院内感染； 对于重症院内感染患者，在没有充分微生物学证据的情况下，联合用药可能使患者获益； 联合不意味着覆盖我们所认知的绝大部分致病微生物。,谢谢！,