冠心病基础

,东风总医院心内科 王 能,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease,2,Contents,3,冠心病的定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,4,冠心病的病解定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉炎症性心脏病 冠状动脉先天性畸形引流心脏病 冠状动脉痉挛性心脏病 冠状动脉微血管性心脏病（X综合症） 冠状动脉肌桥压迫性心脏病 冠状动脉受压或开口受阻,5,流行病学,WHO数据，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑力劳动体力劳动 40岁以上多见,6,冠心病的病因及危险因素,病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，针对其病因主要有以下学说： 内皮损伤反应学说 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说,7,内皮损伤反应学说,正常动脉壁,8,内皮损伤反应学说,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞受损或功能异常有关,动脉粥样硬化形成,9,内皮损伤反应学说,活化的内皮细胞表达 粘附分子吸 引炎症细胞, 主要为单核细胞,动脉粥样硬化形成,10,内皮损伤反应学说,单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞,动脉粥样硬化形成,11,内皮损伤反应学说,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白),12,内皮损伤反应学说,13,稳定的粥样斑块,富含平滑肌细胞的 厚纤维帽,14,不稳定的粥样斑块（易损斑块）,薄的纤维帽 斑块内富含脂质 巨噬细胞含量丰富（炎症反应强）,15,不稳定的粥样斑块破裂并血栓形成,16,冠心病的危险因素,主要危险因素,年龄（男45岁 女55岁） 性别 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病,17,冠心病的危险因素,肥胖 西方饮食习惯 脑力劳动 A型性格 遗传因素 其他,次要危险因素,18,Framingham研究冠心病危险评分方法,19,冠心病的分型,WHO分型（1979年）,原发性心脏骤停 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病中的心力衰竭 心律失常型,我国分型,无症状型（隐匿型） 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病型 猝死型,20,心绞痛( angina pectoris , AP ),是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征,定义,21,心绞痛的发生原因,氧供,氧耗,氧供,氧耗,正常情况,心绞痛发作,22,心绞痛的产生机制,心肌缺血缺氧 ，心肌内代谢产物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽类)增加， 刺激心内自主神经传入纤维 ，经T1-5及相应脊髓段 传入大脑引起疼痛感觉(脊神经分布区域),心绞痛的产生机制仍然有部分争议，目前已明确的神经传导机制如下：,23,典型心绞痛的特点,1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至横贯前胸、界限不清 2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样 3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部 4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min 5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解 6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发作,24,心绞痛的疼痛部位,25,冠心病心绞痛的分型,稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛,不稳定型心绞痛,26,稳定型与不稳定型心绞痛,稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变） 机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致 不稳定型心绞痛 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致,27,心绞痛分级（CCS分级）,级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。 级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。,28,客观查体表现,发作时，HR（加快或减慢）、BP（升高或降低）、焦虑、出汗、时有S4或S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。 缓解期 查体可无特殊表现，但可发现并发疾病的阳性体征（如心律失常、心衰等） 部分患者在发作时亦不能发现明显客观体征的变化,29,辅助检查,静息心电图 可有缺血性ST-T改变，但亦可能表现为正常心电图 运动负荷试验：包括运动负荷心电图以及运动负荷心肌核素灌注显像,30,辅助检查,长程心电图可记录到患者心绞痛发作时ST-T的动态变化，并可观察到伴随的心律失常，评价临床药物疗效（AP次数及心率控制情况） 超高速多排螺旋CT,31,辅助检查,冠脉造影：曾经是诊断冠脉疾病的金标准，目前逐渐发现造影结果有其局限性 作为冠脉造影补充，以下检查方法对判定斑块稳定性、评价血管功能、指导冠心病治疗策略、评价PCI疗效方面各有独到优势 血管内超声(IVUS) 光学相干断层扫描(OCT) 压力导丝测量分数流量储备(FFR),32,冠脉造影,33,冠脉造影,34,IVUS,LAD近段的临界病变，造影提示管腔狭窄约50%，但IVUS发现管腔面积3.1mm2,行PCI术治疗后，即刻造影结果未见明显残余狭窄，但IVUS检查提示支架贴壁不良，后扩张后复查IVUS提示支架贴壁良好,35,OCT,相对于IVUS，OCT的轴向分辨率可达10-15um（IVUS轴向分辨率110um），能精确测量出纤维帽的厚度，但近红外光的穿透力差，OCT不适用于内径4.0mm的血管,36,FFR,DEFER研究提示FFR0.75是介入干预的指证，DESTINI研究提示PCI术后FFR应大于0.95，相对于IVUS以及OCT，FFR更倾向于血管功能的评价,37,心绞痛的治疗,一、治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥样硬化 二、治疗措施： 五个治疗方法：健康教育、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法 五类治疗药物：调脂药物、抗栓药物、改善心肌缺血、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药) 五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂,38,健康教育,1、控制易患因素，防治“四高一抽” 2、合理膳食，控制体重 正常体重(KG)=身高(CM)-110 饮食以“清淡、新鲜”为原则、富含维生素C、植物蛋白。 3、提倡戒烟，不饮烈酒。,39,运动治疗,1、目的： (1)调整神经功能及血脂代谢，预防肥胖，增强身体素质 (2)提高心肌和运动肌效率，减少运动中心肌氧耗量 (3)促进冠脉侧枝循环形成 2、指征： (1)稳定型心绞痛；(2)心功能较好；(3)无严重心律失常 安全运动心率：男：(200-年龄)X0.7 女：(190-年龄)X0.7 3、原则： (1)不过多增加心脏负担 (2)不引起不适感 4、方式：散步(1h/日)、保健操、太极拳,40,药物治疗,调脂治疗 (1)HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类) 机制:抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶。 从而限制TC的合成，并反馈上调肝细胞表面LDL受体，加速血浆LDL-C 清除。 常用药物: 氟伐他汀(来适可) 40mg，QN 阿托伐他汀(立普妥) 20mg，QD 瑞舒伐他汀（可定）10-20mg，QN 适应症：高TC血症或以TC升高为主的混合型高脂血症 药物不良反应：消化道反应（2-3%）肝酶升高（有急性肝坏死报道）横纹肌溶解,41,药物治疗,（2）氯贝丁酯(苯氧乙酸)( 贝特)类： 机制：激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR），增强脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代谢，降低血中TG水平，并可使大多数高TG患者小LDL-C减少或变为较大LDL-C颗粒，以及使HDL-C水平升高 常用药物：非诺贝特 0.25 QD 吉非罗齐 0.3-0.6 tid 适应症：高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症 不良反应：主要不良反应为胃肠道反应，亦有引起肌病的报道，长期应用需监测肝肾功能,与他汀类药物联用增加肌病风险,42,药物治疗,其他的调脂药物：如烟酸缓释片（降TG）、依泽麦布（选择性TC吸收抑制剂）、以及复合制剂（依泽麦布-辛伐他汀）等 冠心病患者均为血脂管理的高危组，更应强调他汀类药物治疗以及LDL-C及HDL-C的调脂达标,43,血脂异常危险分层,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,44,调脂目标,45,抗栓治疗,（1）抗血小板聚集药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 0.1-0.3/日 ADP受体拮抗剂：抵克立得 0.25-0.5/日 氯吡格雷 75-150mg/日 TXA2合成酶抑制剂：双嘧达莫 50mg 2次/日 因双嘧达莫可诱导冠脉窃血，目前多用于神经科 血小板GP IIB/IIIa 受体拮抗剂：阿昔单抗 替罗非班 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑 50-100mg 2次/日 主要用于外周血管疾病，特别是下肢动脉硬化性疾病，亦可用于PCI术后抗血小板聚集治疗,46,抗栓治疗,（2）抗凝治疗 肝素: 抗凝血、保护血管内皮、调血脂、 抗炎、影响免疫功能 低分子量肝素:如依诺肝素、璜达肝葵钠、那曲肝素等 与肝素比较优点 静注后在体内半衰期长达普通肝素的8倍 生物利用度比普通肝素高3-4倍 抗因子Xa活性强而抗凝血酶活性弱,既保持了肝素的抗凝活性，出血风险明显低于普通肝素，不用监测KPTT 在PCI围手术期抗凝治疗中，原则上使用普通肝素，依诺肝素是唯一可用于PCI围手术期抗凝的低分子肝素,47,抗心肌缺血,（1）硝酸酯类：历史悠久的抗心绞痛药物 硝酸甘油（NTG)：发作时舌下含服，亦可静脉给药 二硝酸异山梨酯(ISDN)：消心痛 单硝酸异山梨酯(ISMN)：依姆多 欣康等 硝酸酯类药物扩张血管呈剂量依耐性而且非内皮依耐性，即对内皮受损的血管仍然有扩张作用 小剂量(5-50ug/min)：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量(50-200ug/min)：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量(大于200ug/min)：阻力小动脉扩张 BP ,48,硝酸酯发挥抗缺血作用的机理,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2 ） 舒张冠脉，促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2） 改善大动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用,抗动脉粥样硬化作用,49,抗心肌缺血非硝酸酯抗心肌缺血药物,尼可地尔（喜格迈）：KATP 通道开放剂，其对冠脉的作用类似硝酸酯类药物，但头痛反应发生率更低 曲美他嗪（万爽力）：3-KAT酶抑制剂，目前唯一的代谢类抗心肌缺血药物，不良反应发生率甚少 其他：如丹参滴丸、麝香保心丸等，可能具有一定抗心肌缺血作用,50,降低心肌氧耗药物,(1)-受体阻滞剂 机制：阻断拟交感胺类作用，减慢心率、降低血压，减低心肌缩力和氧耗量，减低运动时血流动力的反应，缩小不缺血心肌区血管，增加缺血区供血 不同种类的-受体阻滞剂已经被证实