临床基本护理技术 (演示稿)

1,项目六 清洁卫生护理,2,第一节 口腔护理 一、一般病人口腔卫生指导：P188 1.指导病人养成良好的口腔卫生习惯 2.指导病人选择合适的牙具 3.指导正确的刷牙方法,3,4.指导牙线剔牙法：P188 5.活动义齿的清洁和护理：P188。 暂时不用的义齿可放于清水中保存，不可将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形或老化，清水每日更换一次。,4,二、特殊口腔护理 1.目的：P189 2.对象：P187 3.评估：P189 4.用物准备： (1)口腔护理盘：P189 (2)外用药：P189,5,(3)常用漱口液及作用,2)朵贝氏液：中性，抑菌、除臭，用于口腔炎症。,1)生理盐水：中性，用于清洁口腔，预防口腔感染。,6,4)2-3%硼酸液：弱酸性，防腐、抑菌，用于口腔pH值偏碱性的病人。,3)1-3%过氧化氢液：弱碱性，遇有机物可放出新生氧，抗菌、除臭，用于口腔破溃或感染。,7,5)1-4%碳酸氢钠液：弱碱性，用于口腔真菌感染。,6)0.02%呋喃西林液：中性，广谱抗菌，用于口腔伤口。,8,7)0.1%醋酸液：弱酸性，抗铜绿假单胞菌感染，用于口腔烧伤、烫伤或绿脓杆菌感染。,8)0.08%甲硝唑溶液：用于厌氧菌感染。,9,5.操作步骤 (1)根据口腔PH值选择合适的漱口溶液。 (2)湿润口唇、漱口、观察口腔(长期应用抗生素、激素者应注意有无真菌感染)。 (3)取下活动义齿，应先取出上面的义齿，后取出下面的义齿，用冷水刷洗干净。 (4)擦洗牙齿外侧面(由内向门齿纵向擦洗)。,10,(5)擦洗一侧牙齿的上下内侧面、上下咬合面，弧形擦洗颊部。 (6)同法擦洗另一侧牙齿。 (7)擦洗硬腭、舌面及舌下，注意勿触及咽部以免引起恶心。 (8)协助清醒病人漱口。 (9)口腔粘膜溃疡，涂冰硼散、锡类散或西瓜霜等；口唇干裂者涂液状石蜡。,11,6.注意事项,(1)动作应轻，凝血功能不良者要防止碰伤粘膜及牙龈。 (2)牙关紧闭需使用张口器时应从臼齿处放入，不可用暴力助其张口。,12,(3)昏迷病人禁忌漱口，擦洗时止血钳夹紧棉球，每次一个，必要时清点棉球个数，防止棉球遗留口腔内；棉球沾液不可过多，以防吸入呼吸道。 (4)昏迷病人的义齿应取下，浸于冷水中保存，冷水每日更换。 7.评估：病人口腔清洁舒适。,13,第二节 头发护理(要点-P192),一、梳发：长发遇有打结时，将头发绕在食指上由发梢开始梳理，或用30%乙醇湿润后再梳顺。 二、洗发 1.水温40-45； 2.用不脱脂棉球塞住两耳，用纱布遮盖双眼； 3.洗发中，若出现异常变化应立即停止操作，衰弱病人不宜洗发。,14,15,16,17,三、灭头虱 虱不仅可以引起局部皮肤瘙痒，还可传播疾病，如流行性斑疹伤寒和回归热，当发现病人有头虱或体虱时应立即灭虱。,18,1.配制灭虱药：P194 30%含酸百部酊：百部30g，50%乙醇100ml(或65°白酒100ml)，纯乙酸1ml，浸泡48小时。 30%百部含酸煎剂：百部30g加水500ml煮30分钟，过滤，挤出药液；再加水500ml煮30分钟，过滤，挤出药液。将两次药液合并煎至100ml，冷却后加纯乙酸1ml(或食醋30ml)。,19,2.灭头虱法 (1)护士穿隔离衣、戴手套。 (2)必要时动员病人剪短头发，剪下的头发用纸包裹焚烧。 (3)用灭虱药反复揉搓头发10分钟，戴上浴帽包住所有头发。 (4)上药后注意病人局部及全身反应情况。,20,(5)24小时后取下帽子，用篦子梳理头发，如发现仍有活虱须重复用药灭虱，洗发。 (6)凡是病人用过的布类和接触过的隔离衣应装入布袋内，扎好袋口送高压 蒸汽灭菌，篦子上除下的棉 花用纸包好焚烧，梳子和篦 子用消毒液浸泡后刷洗干净。,21,第三节 皮肤护理 二、压疮预防及护理,22,指局部组织长期受压，血液循环障碍，因持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂和坏死。,(一)压疮定义,1.力学因素：造成压疮的三个物理力是压 力、剪力、摩擦力。,(二)压疮发生的原因,23,(1)压力 指持续性垂直作用于皮肤上的力，是引起压疮最基本、最主要的原因。 单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需的时间越短，持续受压2小时以上，将使组织产生不可逆的损害。,24,(2)摩擦力：P195 (3)剪力：指两层组织相邻表面相对滑行时所产生的力，由压力和滑动摩擦力相加而成，可造成皮肤和皮肤下组织挫裂伤。,25,2.局部经常受潮湿、磨擦等物理因素刺激 大量出汗或大小便失禁时，皮肤受到潮湿的刺激，抵抗力降低，在磨擦等力学因素作用下易发生损伤。,26,3.石膏绷带、夹板、牵引器等使用不当 衬垫不当或松紧不适宜。 4.全身营养不良或水肿 是发生压疮的内部因素。,27,1.压疮好发部位：P196,好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨骼隆突处，尤其是骶尾部。,(三)评估,28,29,30,31,足跟,肩胛部,坐骨结节,腘窝,肘部,32,2.压疮易发人群：P196 昏迷、瘫痪、老年人、肥胖、瘦弱、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、发热及使用镇静剂的病人。 3.压疮的危险因素：P196 各项得分累计16分时易发生压疮，分值越低发生压疮的危险性越高。,33,(1)瘀血红润期：表现为皮肤出现红、肿、热、痛、麻木感。,4.压疮分期,34,(2)炎性浸润期：表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮有水泡形成，病人有疼痛感。,35,(3)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，露出潮湿红润疮面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。,36,(4)坏死溃疡期：深部组织坏死、发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可引起脓毒败血症而危及病人生命。,37,做到六勤一交接：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。,(四)压疮的预防：P197,1.预防原则,38,2.预防措施 (1)避免局部组织长期受压 1)定时翻身 一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立翻身记录卡。(P197),39,2)保护骨骼隆突处，支持身体空隙处 在身体空隙处垫软枕或使用海绵垫、气垫、水褥等以扩大接触面积。 亦可使用具有抗剪力和高度吸收水蒸汽性能的羊皮垫。,40,但应注意，即使相当小的压力，如果时间过长，也可阻碍血流，导致组织损伤。因此，仍需经常为病人更换卧位，并做好皮肤护理。,41,3)正确使用石膏绷带、夹板或牵引器 衬垫应平整、松软适度，尤应注意骨骼突起部位的衬垫。 随时观察局部和肢端皮肤颜色。 发现石膏绷带凹凸不平应立即报告医生。,42,(2)避免摩擦力和剪力的作用 1)注意防止身体下滑。 2)协助病人翻身时不可拖、拉。 3)保持床铺平整、无碎屑。 4)不可使用破损便盆，以免擦伤皮肤。,43,(3)避免局部受潮湿等不良因素刺激 1)保持皮肤和床单清洁、干燥。 2)不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。,44,(4)促进局部血液循环 局部按摩：用手掌大小鱼际肌沾少许50%酒精，紧贴皮肤作压力均匀的环形按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3-5分钟。不宜按摩已发红的软组织。 全背按摩：P198 红外线灯照射：P198,45,(5)改善营养状况：若病情许可，应给予高蛋白、高维生素饮食，以增强抵抗力和组织修复能力。 (6)健康教育：向病人及家属介绍压疮发生的原因及其危害，使病人及家属能积极配合并参与预防压疮的护理活动。,46,(五)压疮的治疗及护理 1.全身治疗：积极治疗原发病、增加营养、全身抗感染治疗。,2.局部治疗和护理,(1)瘀血红润期：护理原则是及时去除致病因素，避免压疮继续发展。 1)增加翻身次数，防止局部过度受压。,47,2)避免摩擦、潮湿和排泄物刺激。 3)改善血液循环，可采用热湿敷、红外线照射，不宜局部按摩，以防造成进一步的损害。 (2)炎性浸润期 护理原则是保护皮肤，预防感染。,48,对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，消毒局部 皮肤后再用无菌敷料包扎， 不可撕破水泡皮。可继续 使用红外线灯照射。,49,(3)浅度溃疡期：护理原则是清洁疮面，预防感染。 1)水泡皮已破，尚未感染者，可用生理盐水清洁疮面，覆盖凡士林纱布或新鲜鸡蛋内膜(含有溶菌酶，有消炎、杀菌作用；可防止污染和刺激,减轻疼痛)，敷料包扎，1-2天更换一次。,50,2)轻度感染者用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再覆盖凡士林纱布或涂磺胺嘧啶银，敷料包扎，1-2天更换一次敷料。涂药前配合鹅颈灯照射疮面10-15分钟。 3)定期采集疮面分泌物作细菌培养及药物过敏试验，每周一次，按检查结果选用药物。,51,(4)坏死溃疡期：护理原则是去除坏死组织，促进肉芽生长。 1)用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，覆盖凡士林纱布，敷料包扎，1-2天更换一次敷料，换药前配合鹅颈灯或红外线灯照射疮面10-15分钟。,52,2)也可用甲硝唑或生理盐水清洗疮面后涂磺胺嘧啶银或呋喃西林。 3)溃疡较深引流不畅时，可用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 4)定期采集疮面分泌物作细菌培养及药物过敏试验，每周一次，按检查结果选用药物。,53,第三节 皮肤护理 一、沐浴法(要点-P200) (一)淋浴或盆浴 1.注意病人入浴时间，若遇病人发生晕厥或滑倒等意外应迅速到位救治和护理。 2.饭后1小时以后才能沐浴，以免影响消化。 3.妊娠7个月以上孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤、心脏病需卧床休息的病人不宜淋浴或盆浴。,54,(二)床上擦浴(要点),1.洗眼睛时应由内眦向外眦擦洗。 2.为病人穿脱衣裤时，一般先近侧后远侧，如肢体有伤口，应先脱健侧，后脱患侧；先穿患侧，后穿健侧。,55,3.骨突处用50%酒精按摩。 4.擦浴动作应敏捷，减少翻动次数和暴露，防止病人受凉。 5.如病人出现寒战、面色苍白等异常情况，应立即停止擦浴给予适当处理。,56,第四节 卧床病人换单法：P201-203 第五节 晨晚间护理 (一)晨间护理 1.晨间护理目的：P204 2.晨间护理顺序 授便器口腔护理梳头洗脸、洗手翻身擦背局部按摩理床、换单观察病情心理护理及健康教育整理病室、酌情开窗。,57,(二)晚间护理,1.睡前准备：授便器梳头口腔护理洗脸、手、背、臀并用热水泡脚助女病人清洗会阴预防压疮理床、必要时增加被、毯。 2.帮助病人入睡：避免噪声、强光、污浊空气等刺激，帮助病人改变卧位；若病情许可，在睡前饮一杯热牛奶使之易于入睡。 3.经常巡视病房：了解病人睡眠情况，观察病情并酌情处理。,58,谢谢！,