中国新生儿复苏指南(2016北京修订)临床指南

中国新生儿复苏指南（2016 年北京修订）|临床指南 中华围产医学杂志 原创 2016-07-11 新生儿复苏专家组 · 临床指南· 中国新生儿复苏指南（中国新生儿复苏指南（2016 年北京修订）年北京修订） 中国新生儿复苏项目专家组 第一部分 指南目标和原则 一、确保每次分娩时至少有 1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及 实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向 新生儿的平稳过渡。 三、 在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的 培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产 科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。 四、在 ABCD 复苏原则下，新生儿复苏可分为 4 个步骤：快速评估（或有无 活力评估）和初步复苏。正压通气和脉搏血氧饱和度监测。气管插管正压通 气和胸外按压。药物和/或扩容。 五、参考 2015 年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿 复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。 第二部分 新生儿复苏指南 一、复苏准备 1.人员：每次分娩时至少有 1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职 责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊 娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。 2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。 二、复苏基本程序 此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复（图 1）。评估主要基于以下 3 个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这 3 个体征中的每一项来确定 每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。 三、复苏步骤（图 2） （一）快速评估 生后立即快速评估 4 项指标：足月吗？ 羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？ 如 4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。 如 4 项中有 1 项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。 如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。 （二）初步复苏 1.保暖：产房温度设置为 2528 。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台 温度设置为 3234 ， 或腹部体表温度 36.5 ； 早产儿根据其中性温度设置。 用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗 单位复苏胎龄32 周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料 袋内， 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上， 摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。 避免高温，防止引发呼吸抑制。 2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。 3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F 或 14F）先口 咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过 缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（10 s），吸引器负压 不超过 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 4.羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染 时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做 如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时， 继续初步复苏；新生儿无活力时，应在 20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸 引胎粪（图 3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口 鼻后立即开始正压通气。 5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对 新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦 背部 2 次以诱发自主呼吸。 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停， 需 要正压通气。 （三）正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。 1. 指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100 次/min。 对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。 如果新生儿有呼吸， 心率100 次/min， 但有呼吸困难或持续紫绀， 应清理气道， 监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。 2.气囊面罩正压通气： （1）压力：通气压力需要 2025 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），少数病情 严重的初生儿可用 23 次 3040 cmH2O 压力通气。国内使用的新生儿复苏囊 为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。 （2）频率：4060 次/min。 （3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压 缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和 度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给 21%40% 浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值 （图 2）。胸外按压时给氧浓度要提高到 100%。 无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位， 可利用自动充 气式气囊复苏，有 4 种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度 21% （空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约 40%浓度的氧；连接氧源，加储 氧器得 100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。 脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手 腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于 最迅速地获得信号。 （4） 评估心率： 可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳， 计数 6 s， 乘 10 即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复 苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015 年美国新生儿 复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率， 考虑到我国国情， 本指南建议有条件的 单位可以试用，并总结经验。 （5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓 是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。 （6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和 面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新 生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率100 次/min，可进行气管 插管或使用喉罩气道。 （7） 评估及处理： 经 30 s 有效正压通气后， 如有自主呼吸且心率100 次/min， 可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率 60 次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。 （8）其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入 8F 胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。 3. T-组合复苏器（T-Piece 复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力 限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上 医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。 （1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。 （2）用法：需接上压缩气源，气体由 T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管 道输送到新生儿端， 与面罩或气管导管相连。 预先设定吸气峰压2025 cmH2O、 呼气末正压 5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。操作者用拇指或食 指关闭或打开 T 形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生 儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合 早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操 作者不易疲劳。 （四）喉镜下经口气管插管 1.指征：需要气管内吸引清除胎粪时。气囊面罩正压通气无效或要延长时。 胸外按压时。经气管注入药物时。需气管内给予肺表面活性物质。特殊 复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、 新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射 线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表 1 和表 2 所示 为气管导管型号和插入深度的选择方法。 3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的 3 个用处。 （1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用 0 号，足月儿用 1 号） 的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前 3 个手指间，镜片朝前。小指 靠在新生儿颏部（小手指的第 1 个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧 滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 （2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行 于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者 用自己的小指 （小手指的第 2 个用处） 或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使 气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。 （3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接 近气管中点。 （4）操作时限及技巧：整个操作要求在 2030 s 内完成。如插入导管时声带关 闭，可采用 Hemlish 手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱 方向快速按压 1 次促使呼气产生，声门就会张开。 4.胎粪吸引管的使用： 施行气管内吸引胎粪时， 将胎粪吸引管直接连接气管导管， 以清除气管内残留的胎粪。 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的 上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引， 35 s 将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。 5.判断气管导管位置的方法： 正压通气时导管管端应在气管中点， 判断方法如下： 声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手 的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第 3 个用处），当导管在气管内前进 时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。体重法：参照表 2。 6. 确定插管成功的方法：胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋 下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、血氧饱 和度和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气 CO2 检测器，可快速确定气管 导管位置是否正确。 （五）喉罩气道 喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1.适应证：新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。 小下颌或相对大的舌，如 Pierre-Robin 综合征和唐氏综合征。多用于出生 体重2 000 g 的新生儿。 2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接 而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指 将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气 囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约 23 ml 空气，使扩张的喉罩覆盖喉口 （声门）。喉罩气道导管有一个 15 mm 接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压 通气。 （六）胸外按压 1.指征：有效正压通气 30 s 后心率60 次/min。在正压通气同时须进行胸外按 压。 2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时 给氧浓度增加至 100%。 3. 方法：胸外按压的位置为胸骨下 1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按 压深度约为胸廓前后径的 1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按 压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇 指法和双指法：拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双 拇指重叠或并列，