进行临床分析前质量管理及对策的探讨_1

从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果进行临床分析前质量管理及对策的探讨 【关键词】 临床 分析 随着 科学 的 发展 ，大量 现代 高 科技 术不断 应用 于检验医学，这极大地促进了检验医学的快速发展，而且检验医学知识交叉的程度越来越广，知识更新的速度越来越快，检验与临床的联系越来越密不可分，成为 医院 诊疗工作中重要的组成部分。同时，医疗制度的改革，医疗市场的竞争，患者自我保护意识的增强，又使检验科的发展面临着严峻的考验，全程控制检验质量是提高检验结果准确性和重复性的根本措施。其中包括：申请单的填写、样品的处理、患者的准备、标本的采集、运送和储存等诸方面。 1 分析前质量管理的内涵 综观检验医学的发展，核心 问题 是质量管理，质量是检验科之本，没有检验结果的高质量，就谈不上高水平，发不出准确的报告，检验科就没有存在的必要。 医师根据需要及时正确地开出检验申请单 内容 包括：(1)患者的姓名、性别、病床号、病历号及申请的检验项目。(2)原始的临床诊断。(3)原始样本采集日期和时间。(4)正确始用检验报告单，以便检验人员的正确填写。(5)要求检验人员特殊注意的检查应标识(如细胞的具体形态等)。 培训与管理 实验室管理层应制定并实施正确采集和处理原始样本的专用指导书，并及时发放各临床科室，或以授课的形势对临床护士培训，讲授采集原始样本的注意事项。 原始样本的采集 (1)护士接到开出的检验申请单后，应认真核对患者的姓名、性别、病床号、住院号。(2)向患者提供正确采集标本需做的准备。(3)原始样本采集类型和量(如静脉穿刺，皮肤穿刺，血、尿及其他体液)。注明原始样本采集所用的容器以及必需的添加剂。(4)特殊采集时机(遵医嘱)。(5)从样本采集到实验室接收样本期间所需的任何特殊处理(如运输要求、冷藏、保温、立即送检等)。(6)对原始样本必须做好标记，注明科室、姓名、病床号。(7)特殊标本须提供临床资料(如用药史、血气分析所需的临床资料等)。 检验科的接收制度 (1)原始样本若缺乏正确标识检验科不予接收。(2)若原始样本的被分析物不稳定(如脑脊液、活检标本、血气标本等)，又必须急于检测的标本实验室可以选择先处理样本，待医生或护士承担识别和接受样本的责任后再发布报告(可以通过签字的形式)。(3)如在上述要求无法满足的情况下进行了检验，应在报告上明确责任人。留待进一步检验(如细菌的继续培养、临床症状有关的代谢产物)的样品也应标识清楚。 2 分析前质量控制存在的问题及对策 .1 与临床的沟通 (1)临床医生合理选择实验项目是检验结果发挥其临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一种疾病不同病程有其不同的病理表现。所以在不同病程做的检验结果仅是对该病程的反映。例如：对急性胰腺炎血淀粉酶只在急性发作期明显升高，但持续时间较短，尿淀粉酶在发病后1224h也会升高。诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶3项实验，但实际上这3项实验在不同病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的612h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的1232h和2080h阳性率最高，如果临床医生不了解试验的窗口期而选择实验，不但给患者造成不必要负担，还可能得出错误判断。(2)临床用药情况，以便考虑药物对实验结果的 影响 。 .2 患者准备 患者的情况和状态对能否反映患者的各种生理指标有重大影响，许多非疾病因素都能影响测定结果。 . 饮食 多项实验要求空腹采血，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。如：一顿标准餐后不仅可使血清混浊，还可使TG增加50%，AST、UA、Cr增加20%，ALP、BUN、UA、BIL、Ca2+、Na+、CHO等增加5%左右，GLU明显增高。在测定Cr时还应禁肉食3天，并不能饮咖啡、茶等。所以在采集标本前，应让患者充分做好饮食上的准备。 . 药物 药物对检验可造成复杂影响。如：维生素C是一种对检验结果影响很大的药物，它具有还原性，在血糖测定中若用福林吴 方法 ，它可使结果升高。若用葡萄糖氧化酶法，它可使结果降低。可使AST、BIL、Cr、UA结果升高，CHO、LDH、TG结果降低。肾病患者多使用青霉素 治疗 ，注入的青霉素90%以上通过尿液排泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检查(干化学法出现假阴性)。所以，采集样本前应充分了解各种药物对各个项目测定结果的影响，甚至为了某种测定应停用某些药物。 . 运动 激烈运动后，可使ALT、AST、GLU、CK、LDH等结果升高，其中ALT、CK增高可达一倍以上。有人对40m慢跑前、后血中Cr、BUN、K+、P的浓度进行测定，发现均有不同程度增高，见表1。 表1 慢跑后Cr、BUN、K+、P的增高程度略 .3 标本采集 标本采集过程是保证标本质量的关键环节，其中包括：(1)采集时间：许多激素在24h内分泌量是不同的。如：女性生殖激素与月经周期密切相关，纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。血液培养应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1h。但无论何时采集，血培养应在使用抗生素之前。(2)采集姿势：正常人站位比卧位结果升高。如：ALT、ALP、TP、ALB、CHO、TGD等。所以，采集标本时应尽量统一采血姿势。(3)采集标本的 方法 ：严禁在静脉输液端的胳臂采血，绝对禁止从输液管中抽血。止血带的使用会改变静脉压力 影响 检验结果，如时间过长可使AST、ALB、Ca2+、ALP等结果升高。抽血用的针头过细，可使血钾浓度升高，所以在采集标本时，应尽量缩短用止血带的时间，注意采血的体位、部位、针头的粗细、血液流出的速度等。 .4 标本的处理 . 抗凝剂 含有钾、钠的抗凝剂不能用于测定钾、钠离子的标本。EDTA、草酸盐等不能测定钙离子的标本。进行凝血因子检查时，血液与抗凝剂之比必须严格按要求，比例91，否则会造成严重影响。 . 溶血 采血过程中应尽量避免溶血，因为溶血会给测定带来很大影响。红细胞内钾的含量是血清中钾含量的20倍，溶血标本会使血清钾离子的结果显著增加。血红蛋白在430550nm处有光吸收，所以如果在测定中选用此两波长，则可导致明显的假性增高。 . 存放 一般血液标本均应首先分离血清和血浆。有报道说：未分离的血清中GLU浓度以每小时7%的速度下降，K+、Cl-离子浓度会随时间的延长而增高。 综上所述，全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。从取得标本到标本送达实验室前阶段的质量控制是整个控制质量中一个容易被忽视却非常重要的环节，必须慎重，认真对待。所以，要求检验人员对各种影响因素全面系统的了解，要求采血人员操作规范化，完善制度，使用安全性好质量高的采血用品。只有这样，才能保证高质量的标本、高质量的检验和对检验结果的准确评价。 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。