性激素在先兆流产、早产及保胎中应用

景德镇市二院,激素在先兆流产、保胎及早产中的应用,激素与妊娠 E2/P/HCG 激素在流产中的应用价值 流产概述 P 在维持妊娠中的作用 E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值 如何规范保胎？ 激素在早产中的应用,性激素,雌激素：由带有芳香A 环的18个碳原子组成的甾体激素。内源性雌激素主要包括雌酮( E1 )、雌二醇( E2 )和雌三醇( E3 ) , 其中E2 的生物活性最强。,性激素,孕激素：哺乳类卵巢的卵泡排卵后形成的黄体以及胎盘所分泌的激素。其主要功能在于使哺乳动物的副性器官作妊娠准备，是胚胎着床于子宫、并维持妊娠所不可少的激素。,雌孕激素在正常女性的主要生理功能,生殖功能 参与和维持 下丘脑垂体卵巢轴功能的 完整性 育龄期 非生殖功能 青春期 绝经过渡期 其他 调节体温、水钠、情绪、骨骼,卵巢周期的完整性 内膜成熟 接纳胚胎 维持女性生殖能力 促进乳腺腺泡发育,维持内膜增殖分泌,孕激素与妊娠,孕酮是维持妊娠所必需的激素。 妊娠期前8周：由滋养细胞和卵巢黄体分泌。 妊娠8周后：主要来自胎盘,孕激素与妊娠,血清孕酮在妊娠5 12 周相对稳定, 与孕龄无相关性。 高危妊娠：孕酮10 ng/ml 黄体功能不全：孕10 周内孕酮15.30 ng/ml,刘宝静.血清孕酮测定在预测早期先兆流产预后中的应用.中华实用诊断与治疗杂志.第 23 卷第 12 期 田秀娟.血清孕酮、B- HCG联合检测和治疗先兆流产的临床研究.中国妇幼保健.2010年第 25卷第 18期,雌激素与妊娠,雌激素：妊娠早期由卵巢黄体分泌 孕10周后由胎儿胎盘单位合成,雌激素与妊娠,早期妊娠期血清E2逐步上升，在 1 5 nmol /L 时会有一个快速增长期。若血清E2从1 5 nmol /L 跃升至3 5 nmol /L 以上，即使患者阴道流血等症状未改善或B 超提示宫内积血暗区，也往往预后良好。 有文献指出，血清E2水平在子宫内膜分泌期、黄体期支持治疗中具有一定指导价值。,付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期,绒毛膜促性腺激素（HCG）与妊娠,HCG是由合体滋养细胞分泌的激素，其主要作用是用于维持妊娠黄体的继续生长，刺激黄体产生雌激素，以便维持妊娠 。 -HCG 一般情况下，受精后第10 天可于血清中明确检测，是诊断早期妊娠最具特异性以及敏感性的方法。 血-HCG测定：,绒毛膜促性腺激素与妊娠,受孕6天后开始分泌 受孕后9 13 天明显上升 妊娠8 10 周达高峰，以后迅速下降 正常妊娠6 8 周时，HCG 值每日应以66%的速度增长，若48 h 增长速度小于66%，提示妊娠预后不良。,激素与妊娠 E2/P/HCG 激素在流产中的应用价值 流产概述 P 在维持妊娠中的作用 E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值 如何规范保胎？ 激素在早产中的应用,目录,14,妊娠阶段,15,流产定义及分类,定义 流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产,分类 早期流产： 12周 晚期流产：13 28周 自然流产：占10% 15% 人工流产,临床类型： 先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）,流产病因,17,妊娠不同阶段因染色体异常造成流产的发生率,激素与妊娠 E2/P/HCG 激素在流产中的应用价值 流产概述 P 在维持妊娠中的作用 E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值 如何规范保胎？ 激素在早产中的应用,目录,胎儿是两个组织不相容个体的 “交配产物”,胎儿具有父方50%遗传物质，这意味着对于母体而言它是一种半同种异体移植物 胎儿的基因型表现为促进本身发育的同时，保护自己免受母体免疫系统攻击 母体的免疫系统保护母体免受攻击 在这场对抗中产生了微妙的平衡和妥协，称为“母体对妊娠的适应”,免疫排斥,妊娠可比作一种半自体移植， 50%胎儿抗原对母体是种异物,母胎屏障：胎儿不被母体免疫排斥的 关键界面,母胎界面(Maternal-Fetal Interface）：母体组织与胎儿成分直接接触的界面，胎儿的滋养层和母体的底蜕膜构成 胎儿作为一种同种的半异体抗原能够在母体内生存、生长和发育而不被排斥，母胎界面的特殊免疫现象起着关键性作用,母胎屏障： 免疫耐受中孕酮起关键性协调作用,母-胎界面中的子宫蜕膜局部：聚集多种免疫活性细胞，产生不同细胞因子，发挥不同作用 母胎界面的细胞因子：维持同种异体耐受的核心，滋养层细胞及与蜕膜层的免疫学微环境 免疫耐受中孕酮起关键性协调作用,孕酮维持妊娠的机制,第一阶段：黄体期孕酮与胚胎着床,下丘脑,垂体,子宫内膜,宫颈粘液,卵巢激素,在一个卵巢（月经）周期中，卵巢内变化的卵泡和黄体若未受孕，黄体的功能性寿命为14±2天，黄体退化后，下一轮的卵泡才会生长，黄体期主要由孕激素抑制卵泡生长，黄体分泌的抑制素A抑制FSH，可能进一步抑制卵泡复发,排斥,还是保护?,滋养层,发育中的胚胎,母体血供,第二阶段：孕酮与胚胎保护性免疫调节,血液中孕酮水平,母体的胚胎保护性免疫调节,Th1,Th2,蜕膜NK活性,不对称ABs,保护性免疫调节,流产,妊娠,IL-4 IL-10 TGF-ß2,IL-2 g-IFN TNF-a,孕酮诱导封闭因子 （Progesterone Induced Blocking Factor）PIBF：胚胎存活的关键,1. Eblen AC, Gercel-Taylor C, Shields LBE et al. Fertil Steril 2000;73(2):305-313. 2. Faust ZS, Laskerin G, Rukvina D et al. Am J Reprod Immunol 1999;42:71-75. 3. Chao K-H, Yang Y-S, Ho H-N et al. Am J Reprod Immunol 1995;34:274-280. 4. Raghupathy R, Makhseed M, Azizieh F et al. Cellular Immunology 1999;196:122-130.,胎儿母-胎体界面(蜕膜 V1/CD56+ 细胞和外周血单核细胞 ),孕酮介导的封闭因子,非对称性抗体 结合 无效应器功能 无补体 无细胞毒性 无吞噬作用,Th1 TNF IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,蜕膜NK细胞活性,阻断抗体 封闭胎儿抗体,Th2为主导的保护性免疫反应,孕酮,PIBF,Th2,进展为 正常妊娠,PIBF联系着内分泌系统和免疫系统,孕酮,PIBF,Th1,流产,Ru 486,孕酮,PIBF +PIBF抗体,Th1,流产,J: Szekeres-Bartho J Int Immunopharm 2001; 1:1037.,黄体功能不足 流产 黄体期支持 妊娠维持,孕酮分泌,孕酮,HCG ?,激素与妊娠 E2/P/HCG 激素在流产中的应用价值 流产概述 P 在维持妊娠中的作用 E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值 如何规范保胎？ 激素在早产中的应用,目录,HCG和P 与流产的关系,HCG翻倍不良的原因： 母体问题 胎儿的问题,孕酮、HCG联合检测 对早期先兆流产的辅助诊断价值,联合检测血清P和-HCG对早期先兆流产诊断的敏感性由于单项指标。,Arch Gynecol Obstet (2011) 283:431435,早早孕期先兆流产中动态检测 和孕酮的必要性,早早孕先兆流产患者例，对其血清和孕酮进行动态监测 根据妊娠结局将所有患者分为妊娠持续组和妊娠失败组，并与正常妊娠孕妇进行对比分析。,相比于正常妊娠，早早孕先兆流产孕妇血清和孕酮会明显下降，因此动态检测孕妇血清和孕酮可作为早早孕先兆流产的重要临床评价指标。,孕酮、HCG、B超联合监测 对先兆流产预后判断价值,一，-HCG20000mIU/ml，B超可见宫内胚胎长5-10mm，并见胎心搏动 -如P25ng/mL则提示宫内妊娠存活,付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期,孕酮、HCG、B超联合监测 对先兆流产预后判断价值,二，-HCG3500mIU/ml，超声未见孕囊声像，基本诊断异位妊娠 三，-HCG3500mIU/ml，超声未见心管搏动，或P值下降5ng|ml以下，考虑胎停育或可诊刮术,雌二醇、孕酮、HCG联合监测 对先兆流产预后判断价值,有关文献报道，先兆流产妊娠失败与低水平血-HCG、P、E2有关 取正常早孕妇女血-HCG、P、E2测定均值减1个标准差作为阈值，相当于-HCG 180U/L、P 30nmol/L、E2 20.5nmol/L. 低于该阈值-HCG、P、E2预测先兆流产预后不良 敏感性为80%、80%、100% 特异性为78%、74%、83% 总符合率为79%、77%、91%,付州.先兆流产预后评估指标研究进展.山东医药.2014 年第54 卷第8 期,联合检测孕酮、HCG及CA125联合监测 在预测早期先兆流产预后的诊断价值,230例孕龄在56周的单胎孕妇 根据妊娠结局分为3组，正常妊娠组120例，先兆流产组70例，难免流产组40例， 测定血清孕酮、HCG及CA-125水平。,三者联合检测更具有优越性，可以提高难免流产的检出率，比单项测定指标的预测准确率明显提高。,CA125、E2、P、HCG 对先兆流产结局的预示作用,系统回顾性meta分析的前瞻性研究，探究生物标志物预测孕龄在5-23周范围的女性出现先兆流产的预后。 着重回顾以下生物标志物在预测先兆流产结局的作用：血清孕酮、hCG、与妊娠相关的血浆蛋白A、雌二醇和CA125。,结论：先兆流产女性的血清CA125水平在鉴定是否可以继续妊娠中具有高预测价值。其他标志物，如抑制素A和标志物的结合需要进一步研究，希望可以在预测先兆流产女性妊娠结局方面有所发展。,Human Reproduction Update, Vol.0, No.0 pp. 112, 2015,激素与妊娠 E2/P/HCG 激素在流产中的应用价值 流产概述 P 在维持妊娠中的作用 E2/P/HCG 在先兆流产中的诊断及预后判断中的价值 如何规范保胎？ 激素在早产中的应用,目录,如何规范保胎？,HCG和P检测值三种情况,时间点：8周以前,44,卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片,先兆流产治疗路径,继 续 妊 娠,临床症状加重，B超 示胚胎发育不良,血止，B超是胚胎存活,终 止 妊 娠,妊娠期常用激素,妊娠期常用激素,雌激素,孕激素,HCG,补佳乐,黄体酮注射液、黄体酮胶囊、达芙通、安琪坦,46,妊娠期常用激素,补充孕激素对于复发性流产的效果观察,新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上一项来自伯明翰大学的最新研究显示，在怀孕头三个月补充孕激素并不能改善具有不明原因复发性流产历史的妇女状况。,补充孕激素对于复发性流产的效果,长达五年的试验 对826名曾有复发性流产的妇女的研究显示：怀孕早期应用孕激素治疗的妇女并不能比应用安慰剂的妇女流产的可能性小。不管他们的年龄、种族、用药历史和怀孕历史如何，这一结果都是如此。 试验中无论是使用了孕激素还是安慰剂，几乎三分