肠内营养时胃肠功能判定

中国 临床营养专家微信群 微论坛 【主席】于秋红教授（河北省邯郸市中心医院） 【主题】 【 8】 肠内营养时胃肠功能判定 【时间】 期二 20:00 21:00 提纲 ： 断消化吸收和屏障功能的指标？ 内营养如何配合？ 量、摄食时间有关？ 是否有证据支持？ 否需要禁食？如禁食，出血停止后多长时间可以启动肠内营养？ 否能以胃潴留量来判断 受性？依据？增加 受性的方法有哪些？ 泻时 方如何配合？什么情况下需要停肠内营养？ 赵长海（西京） 19:59 各位专家、各位青年医生： 今天的微论坛主席是一位来自河北的专家 邯郸市中心医院临床营养科的于秋红主任。她确实是临床营养的一位新人，但在微群里她是最有活力的专家之一，最爱学习的专家之一，最有文采的专家之一，她的参与热情感动了很多人。为了今天的主题，她付出了很多的精力，追求的是卓 越。来，欢迎于秋红主任，期待她的主席风采，一起参与肠内营养时胃肠功能的判定，这是咱们做好肠内营养的基本功之一。 于秋红（邯中心） 19:59 【各位专家、教授、老师、志愿者和青年群的小伙伴们，大家好！我是来自邯郸市中心医院营养科的于秋红，很荣幸担任本期论坛的主持，首先要感谢群主薛长勇主任和执行群主赵长海主任给我这个机会，在这个大腕云集的微信群，我作为草根，也要发挥微热，为论坛助力，今天我的上场可以证明两件事：第一，重在参与；第二，我都能上，你还怕啥？】 于秋红（邯中心） 20:00 【今天我主持的议题是肠内营养时胃肠道功能的判定，肠内营养启动的金标准是： “如果肠道有功能，并且能安全使用，使用它 ”，相信这是我们营养人耳熟能详的一句话，其实我却一直被这个问题困扰着，想借这个机会请教各位专家 究竟胃肠功能怎样判定？就这个问题我提出如下几个讨论点：】 于秋红（邯中心） 20:00 【 1. 肠内营养时评价病人的胃肠道功能正常的依据？判断消化吸收和屏障功能的指标？讨论时间 5 分钟】 【关于肠内营养，黎介寿院士的观点是：如果肠道有一定的功能，肠内营养应尽早即入院后 24h 给予，如果患者肠道 仅有部分功能。可以积极利用肠道的部分功能。如果仅有一段肠道有功能，应建立恰当的肠内营养途径，利用这段有功能的肠段进行营养支持。 （中华胃肠外科杂志 2012， 5： 423相信这段文字曾被很多人引用过，但是如何评价胃肠道功能呢？不知大家在临床实践中是否有自己的高招？】 王平 20:01 肠内营养过程中出现应激性溃疡出血，是否需要禁食？如禁食，出血停止后多长时间可以启动肠内营养？ 结合临床观察，禁食与否应视出血量多少、患者临床表现是否配合肠内营养而定。最重要是与临床医生沟通： 1 医生己确定禁食水，则需看 是否有肠外营养，并说明出血停止 24 至 48 小时联系可营养科； 2 如临床医生未下禁食水医嘱，认为可少量选择性进食，营养医生则需根据自己的判断选择肠内营养。如少量出血，进流质饮食为宜：米汤、藕粉等；出血停止，病情稳定，可选择稀粥、蛋羹等。 闫雅更 (哈医附一 ) 20:02 可能常规做法，通常我们会诊时判断胃肠功能主要了解大便情况，便颜色、便质地、气味、次数等。另外了解肠鸣音，触诊有无腹胀。 郝淑苹（北京平谷 20:02 有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘，有无胃液潴留，肠鸣音的情况，胃液、大便是否有潜血。 韩华（ 遵义医院） 20:03 还有胃储留 1 情况 于秋红（邯中心） 20:03 【胃肠道功能不全：就是胃肠道的消化、吸收、排泄、屏障、分泌功能中一种或多种功能不正常。分类：胃肠动力异常、消化吸收不良、屏障功能障碍、分泌功能障碍 临床医学教材 病理生理学】 刘瑞萍 (西安儿医 ) 20:03 胃肠运动、分泌、吸收、屏障功能及微生物菌群 于秋红（邯中心） 20:04 好像多是凭主观印象和经验多些。 李响 (阜外医院 ) 20:04 是否排气？肠鸣音？ 郝淑苹（北京平谷 20:05 电脑出了问题，从文献上只照个照片给大家分享，希望对大家有帮助 郝淑苹（北京平谷 20:05 0:04 评价胃肠功能（ 1）症状：食欲如何，有无 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘症 状，大便次数、性状、颜色； 腹部平软 /胀，有无鼓音，肠鸣音是否亢进 或减弱； 有无残留；大便常规有无脂滴、 菌群比，甚至大便培养；消化道钡餐可检查 胃肠蠕动。 屏障、化学屏障及生物屏障，较复杂，评价 相对困难，临床上机械屏障方面主要是胃 镜、肠镜，化学屏障可做胃酸、胆汁的测定 （实验做的多，临床没见做过） 的测定，血培养培养出与肠道相关的致病 菌。 梦靖乐逸 20:04 评价依据：主要从消化和吸收入手，具体可 根据肠鸣音是否正常，腹部是否柔软？是否 呕吐或返流？大便是否正常？胃肠道是否出 血？胃肠是否有器质性病变？来判断，若以 上指标均正常，则基本可判断胃肠道正常。 指标：营养素耐受量，胃潴留量，肠鸣音， 大便性状，肠道菌群等。 新胜 20:04 肠内营养胃肠功能正常依据： 1 判断胃残留 情况，其量不应该大于前 1 小时输注量的 2 倍或下次推注前胃残留量 150内营养可以考虑减慢 速度或暂缓使用肠内；或改变途径鼻空肠或 空肠造瘘；肠内营养制剂可以使用低脂制剂 或预消化制剂；另外可以考虑促胃肠动力药 物。 劉小妹 20:11 其实我们在病房通常都是根据患者主述了解 是否有肠道功能障碍，肠屏障检查 医院确实 做得很少 李婧芸 20:11 都是查的一些文献，自己医院并没有做 丽娟 20:11 出现上腹胀痛、饱胀感、恶心为病人不耐 受！严重不耐受会呕吐和误吸。 原来只是梦 20:11 首先判断患者是否存在机械性或麻痹性肠梗 阻，如果存在肠梗阻应及时停止肠内营养。 如排除肠梗阻，应考虑是否是因为输注速度 过快、营养液温度过低、高渗透压所导致的 腹胀、腹痛或肠痉挛。 肠内营养注意输注速度不宜过快，肠内营养 温度不宜过低，渗透压不宜过高。如果病情 允许，尽可能使用含有较多膳食纤维的肠内 营养，必要时 应用胃肠动力药或灌肠改善腹 胀的发生。 0:11 肠内营养腹胀时，首先考虑是否患者胃肠基 础疾病所致的腹胀，比如不全性肠梗阻、肠 麻痹（如低钾、感染）、炎症性肠病等，另 外肝胆胰的疾病也会影响消化引起腹胀；除 基础疾病后，需考虑肠内营养制剂的问题， 一是制剂的选择，是否需要预消化、是否需 要低脂、是否需要无渣等，二是四度 速 度、浓度、温度、角度的调整。 段云卉 20:13 2、腹胀一般由于胃肠道内存在过量的气体 所致，患者常主诉腹部不适，表现嗳气、腹 胀、肠鸣亢进等。腹胀需排除病理性因素， 如溃疡性结肠炎等胃肠道疾病后，可通过减 慢肠内营养制剂的滴注速度，降低浓度，更 换易消化吸收的肠内营养制剂，适度补充膳 食纤维等改善腹胀程度，另外患者不良情绪 （抑郁、焦燥）也可能会使消化功能减弱， 嘱患者乐观积极。 于秋红（邯中心） 20:15 1、【胃黏膜血流是胃黏膜保护机制的基础，当胃黏膜缺血、缺氧时，能量代谢受到严重影响，进而使维持胃 黏膜 H+渗透梯度功能遭到破坏， H+大量反流入胃腔中，对黏膜造成损坏；另一方面，黏膜表皮细胞分泌黏液及 少，细胞再生、修复速率降低，细胞无氧代谢增强，自由基产生增多并通过促进脂质的过氧化引起细胞膜损伤；】 于秋红（邯中心） 20:15 【下面讨论第三个问题。 3. 应激性溃疡的发生是否与肠内营养制剂的种类、数量、摄食时间有关？是否有证据支持？讨论时间 10 分钟】 郝淑苹（北京平谷 20:15 个人体会应激性溃疡主要与病情危重程度有关，但不恰当的营养治疗方案会增加应激性溃疡的发生。 需要注意以下几个方面： 病 24时尽早启动肠内营养，。 选择适合病情的营养制剂，危重者从米汤、糖盐水启动，逐渐由短肽型营养制剂过度到整蛋白型营养制剂。 量由少到多，输入速度由慢到快，浓度由低到高，逐渐过渡。 韩华（遵义医院） 20:16 主要是应激事件 于秋红（邯中心） 20:17 【肠粘膜的主要营养方式是腔内营养， 即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用， 这种营养方式占总营养底物摄取的 ，其余来自动脉血液供给。临床及理论已证明 3 ，胃肠内膳食可直接营养胃肠粘膜，促进局部血液循环，从而改善纠正 疡的病变过程；另外，适当的饮食调节，可使胃动素（ 胃泌素（ 快恢复正常。 3程光华，陶进 . 急性颅脑损伤患者胃动素和胃泌素水平测定的临床意义 J . 中国急救医学， 1997， 6： 5 8.】 吴海寰（济总） 20:17 事实上应激性胃肠损伤临床多见，但应激性溃疡出血很少见。基本都认为危重病人的早期肠内营养支持可以有效预防应激性溃疡，有的回顾性研究还发现，用早期肠内营养，可以不使用应激性溃疡预防的药物。用药物预防应激 性溃疡有时可能还会增加肺炎发生和梭状芽孢杆菌感染。 石立雅 (武汉协和 ) 20:14 对腹胀或腹泻的病人，我们一般改短肽配 方，浓度从二分之一开始，用营养泵效果好 劉小妹 20:14 肠内营养应配合临床治疗，建议医生开一些 促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，同时评价 患者的胃肠道功能，如果胃肠道有损伤或功 能紊乱，可选用短肽型肠内营养制剂，先少 量给 予，必要时应配合肠外营养，或添加一 些特殊营养物质，如膳食纤维、谷氨酰胺、 益生菌等。如患者是鼻胃管、鼻肠管、胃造 口或空肠造口，可用肠内营养泵缓慢输注， 每小时 50意保温。另外，患者体位 很重要，还应建议患者多下床活动，促进胃 肠蠕动。 吴 艳 20:14 首先要明确腹胀原因，是否有梗阻。若有梗 阻则应停止 除一些病理性原因， 面建议可以从减低浓度，低速做起，可以 选用短肽配方 劉小妹 20:15 应激性溃疡（ 指在大 面积烧伤、严重创伤、休克、 脓毒症、全身 严重感染、多脏器功能障碍综合征和（或） 多脏器功能衰竭、心肺复苏术后、心脑血管 意外、严重心理应激等应激状态下出现的 胃、十二指肠粘膜的急性损伤，其主要表现 为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、出 血，少数溃疡可较深甚至穿孔。 李婧芸 20:15 没有找到太多相关文献，只是凭着自己的经 验小结一下 李婧芸 20:15 3. 应激性溃疡的发生是否与肠内营养制剂 的种类、数量、摄食时间有关？是否有证据 支持？ 有关。早期 ( 24 h 内 ) 足热量肠内营养 可有效降低创伤性重型颅脑损伤患者应激 性 溃疡的发生率。胃肠营养的时机，如长时间 禁食、营养较差、病情较重、严重低蛋白血 症，应用营养素剂型、喂养量、喂养方法 等。 0:16 评价： 1、主诉； 2、腹部触诊和听诊； 3、 腹腔内压测定和胃残余量测定 段云卉 20:16 应激性溃疡的主要发病机制是胃肠道黏膜的 缺血、缺氧，而肠内营养可增加内脏血流 量，使胃肠道血流合理分布，可降低应激性 溃疡的发生率。早期的肠内营养不仅可促进 胃肠蠕动