肠内肠外营养护理2017623233863

肠内与肠外营养护理,内 容,肠内营养护理,、,营养风险筛查工具NRS-2002,1,2,3,肠外营养护理,肠内营养篇,3,肠内营养的适应症,适应症,消化道瘘 短肠综合征,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷,炎性肠道疾病 慢性消耗性疾病,急性胰腺炎,纠正和预防手术 前后营养不良,先天性氨基酸代谢缺陷病等,肠内营养的禁忌症,禁忌症,完全性肠梗阻,肠功能障碍,伦理方面的考 虑如临终关怀,有可能增加机 会性感染的情况 如上颚-面部手术,无法经肠道给予 营养如严重烧伤 多发性创伤,高流量的小肠瘘,肠内营养制剂的分类,6,肠内营养的途径,7,鼻胃管 咽造口管 食管造口管 胃造口管,鼻十二指肠 经胃造口置管,鼻空肠管 经胃空肠造口置管 空肠造口术,经皮内镜胃造口术PEG 外科胃造口,输注方式,方式,连续 输注,50ml注射器；速度20-30ml/min；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃,夜间输注,间隙 输注,间隙 推注,避免给予过多的液体量,速度为25-200ml/h；每次持续2-3小时，4-6次/d，适合胃功能良好患者喂养途径均可,16-20h、EN液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者,肠内营养的护理,弄清EN输注途径，严防输错 使用专用的营养输注系统：输注EN液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分 明显的标识：有明显的EN输注标识 胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上 放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位,9,肠内营养护理,温度,速度,角度,清洁度,由低到高,由慢到快 速度开始20-25ml/h 3-5天后可达100ml/h 一周可增至125ml/h 营养泵控制,抬高床头 30-45°,37-40 必要时使用加热器加温,浓度,舒适度,六度,现配现用 暂不用的置于4 冰箱 超过24小时丢弃,遵循“六度”原则,肠内营养护理,严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况 准确记录24小时出入量 尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱 观察糖代谢状况 发现异常及时处理 每周称体重1-2次，测定血浆蛋白1次/周，测量上臂臂围等参数,11,肠内营养护理,肠内营养液的配制 注意无菌操作 配制EN液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水 EN液要现配现用，配制后的营养液放置4冰箱，24小时用完。营养液在室温中输注的时间应小于6小时 如配制的EN制剂为粉剂，应搅拌均匀,12,制备匀浆膳注意事项,根据患者对营养素的需要调整营养配方 不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水 稀释后给予 匀浆不能煮沸 在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（7以下） 连续滴注，常温下放置不超过6小时,13,制备匀浆膳注意事项,制备后的匀浆膳要过滤 家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养 喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方 家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的 摄入量、排出量、体重和症状,14,15,观察并发症,营养管堵管的预防,恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液 逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h 尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌，分开注射 连续饲食用温开水脉冲式冲管Q4H，药物注入前后用10-30ml温开水冲洗管路 妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,16,用空针尽量将管道中残余的 营养液抽吸出来,一冲,二抽,三推注,方法,五重复,四等待,营养管堵管的处理,用2ml或5ml空针抽温开水冲管,用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内,等待30-60分钟,如果不通，继续重复以上动作,如果连续2次均冲不通，汇报医生处理,腹泻的预防与处理,进行EN时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度 由慢到快的原则 配置、使用EN液时，注意无菌操作，做到现配现用 使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生 乳糖不耐受的病人，应给与无乳糖配方 使用含益生菌的EN制剂,18,腹泻的预防与处理,尽量避免食物中含短链碳水化合物 输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度 采用专用营养泵持续滴入方式 避免使用引起腹泻的药物 腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗 加强皮肤护理,19,误吸的预防,意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分小于9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物 鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管 延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后 采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲,20,误吸的预防,通过加热使营养制剂恒温 每4H测定胃内残留量，胃残余量大于150ml,应延缓EN 优先选择螺旋型鼻胃管的应用 EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h 检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次q4h 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,21,气管插管行负压吸引,一停,二吸,三抬,方法,五叩,四抽,误吸处理-“五步法”,立即停止营养液输注,取右侧卧位，头部放低,立即抽吸出胃内容物,鼓励患者咳嗽、协助叩背,便秘的预防与处理,增加食物纤维 术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘 摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促 进肠蠕动 必要时遵医嘱药物治疗,23,胃潴留的预防与处理,经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注 重症患者在接受EN（特别经胃）时应采取半卧位 在EN开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h 经喂养管的患者第一个48h应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每4-6h一次 胃内残留量大于200ml,可应用促胃肠动力药物,24,胃潴留的预防与处理,避免不恰当终止EN,胃残留量小于500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN 可通过留置幽门后喂养管进行喂养 对重度颅脑外伤宜选择空肠实施EN 幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续EN 氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸大于2mmol/L，应暂停EN,25,血糖调控,对应用EN的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖， 控制目标血糖在6.1-10.0mmol/L 危重患者使用持续胰岛素治疗优于皮下给药 血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖 EN开始后的12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h监测血糖 选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖,26,EN护理的主要注意事项,选择合适的营养制剂 弄清EN输注途径，严防输错 遵循“六度”原则 严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况 并发症的观察与处理 血糖的调控,27,28,肠外营养篇,肠外营养（PN),胃肠道梗阻 重症胰腺炎 严重营养不良 胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）,大手术围手术期 炎性肠道疾病 营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全 大面积烧伤 严重复合伤、感染,禁忌症,肠外营养(PN),胃肠功能正常、适用EN或5天可恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,严重代谢紊乱需要控制者,肠外营养输注途径与选择,经中心静脉PN途径与选择,32,肠外营养的护理,评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等PN的禁忌证 在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用 24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下 输注PN液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式,33,肠外营养的护理,营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/（kgmin），20%的脂肪乳剂250ml需输注45小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度 病情观察 检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生,34,肠外营养的护理,观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现 如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养 发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物 使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理 病情允许鼓励患者由口进食,35,36,肠外营养常见的并发症,肠外营养并发症处理,气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄X线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。,血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状与体征 导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。,空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸 下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开 的保险措施,机械并发症,肠外营养并发症处理,严格无菌操作，在PN中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养,拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素 若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素 。,可改用周围静脉途径给予营养,感染性并发症、导管脓毒症,肠外营养并发症处理,脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则,氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸,代谢并发症,糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，PN支持时 不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后 完全停用PN.,电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质,肠外营养并发症处理,肝胆系统异常：停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积,脏器功能损害,肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养,41,营养风险筛查工具 (NRS-2002）,概念,营养不良(Malnutrition) ：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 分类 营养不足(undernutrition) ：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状 肥胖 营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评定（Nutritional Assessment)： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,42,营养风险(Nutritional Risk),定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念,43,营养风险筛查（Nutritional risk screening）,营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程 营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险 营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营 养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营