鼻咽癌讲座

鼻咽癌 Nasopharyngeal Carcinoma NPC,一、鼻咽癌 指发生于鼻咽粘膜上皮的恶性肿瘤：也被称“广东瘤” (Canton tumor )，据世界卫生组织(WHO)粗略估计，全球约80%的鼻咽癌发生在中国。,二 鼻咽解剖 鼻咽位于颅底和软腭之间，连接鼻腔和口咽，不规则立方体，上下径、左右径各约3cm，前后径23cm。,前 壁：为鼻中隔后缘及两侧的后鼻孔，直接通鼻腔。 顶后壁：顶壁和后壁互相连接，没明确解剖分界，故临床合称顶后壁，即由后鼻孔上缘向后，直至软腭水平。,后壁相当第一、二颈椎水平，两侧为咽隐窝的后界。 底壁：由软腭背面及其后方的咽峡构成。,侧壁：左右对称，包括咽鼓管前区咽鼓管区，有咽鼓管咽口(距下鼻甲后端的1cm)和其后上方的咽鼓管隆突咽鼓管后区，即咽隐窝，位于隆突后上方与顶后壁相连，窝深约1cm。,血管供应： 来自颈外动脉的一、二级分支，有咽升动脉腭升动脉咽动脉翼动脉。,淋巴引流：鼻咽部淋巴管极为丰富，鼻咽癌引流的第一站淋巴结是位于寰椎体前，约距中线2cm的咽后淋巴结(Rouvieres淋巴结)，再进入颈深组淋巴结，包括颈内静脉淋巴结链颈后三角内的副神经淋巴结链锁骨上窝的颈横动脉静脉淋巴结链。,神经支配：感觉：舌咽和迷走神经。运动：迷走神经：支配咽部及软腭部分肌肉。,三、流行病学,1明显的地区性： 欧洲、美洲、大洋洲罕见，发病率1/10万，东南亚各国、中国比较多见，在中国多见于广东、广西、湖南、江西、福建。,高发中心是广东省的肇庆、佛山、广州地区、广西梧州地区，连成一片，位于西江流域和珠江三角洲一带。,而又以四会市为中心形成一个高发核心地带，发病率达34.01/10万(男)和11.15/10万(女)，其显著的地区聚集性为其他恶性肿瘤所罕见，故此鼻咽癌被称为“广东瘤”是符合这一流行规律的。,2部分人群的易感现象 鼻咽癌高发区内主要操广州方言的居民为主，肇庆、佛山、广州地区操广州方言的居民鼻咽癌死亡率在810/10万以上，而操闽南或客家方言的居民仅为3/10万左右，这一现象在新加坡、泰国亦被观察到。,因此，可以认为居住在西江、珠江流域内操广州方言的人群是鼻咽癌的易感人群。,3家族聚集现象： 据中山医科大学肿瘤医院统计：10%的鼻咽癌患者有患癌的家族史：其中一半为鼻咽癌家族史，癌家族绝大多数一家只有2个鼻咽癌病人，3个以上很少，5个以上更少，孪生子同患罕见。报道过：湖南、广东、香港、摩洛哥各有一对。,4发病率相对稳定,高发区广州市连续观察了15年，发病率始终稳定在9.83/10万11.88/10万(男女合计)，四会、中山市亦观察到相同结果。低发区欧美等国家亦有相似的观察结果：揭示：鼻咽癌的发生是一些相对稳定的因素在起作用。,四、中国南北方鼻咽癌的发病与治疗上的差异,据大规模的癌瘤死亡回顾调查：在北方(黄河以北省份)，没有一个县市鼻咽癌死亡率高于6/10万，甘肃最低(男0.56/10万，女0.50/10万)，而高于6/10万全部集中在南方，而高发的广东肇庆地区男15.96/10万，女5.84/10万，说明发病南北有别。,近年来中山医科大学肿瘤中心与哈尔滨医科大学肿瘤研究所合作研究发现临床表现也有差异：,1鼻咽局部症状： 南方病人以鼻咽局部病变所引起的症状，如头痛、鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降等多见，而北方病人以颅神经受损引起的症状，如视朦、复视、眼睑下垂、眼球固定、面麻声嘶、吞咽困难等多见。,2颈部肿块： 中山医肿瘤医院资料，颈淋巴结转移率78.9%，而北方鼻咽癌病人颈淋巴结转移率更高，常为鼻咽癌首发症状，而且N3的病人占更大比例。,3临床分型： 研究发现：在晚期病例中，下行型与混合型在北方病人占有更高比例，与南方相比有显著性差异。,4临床分期： III、IV期患者(92分期)在北方病人比南方占更高比例，差异有显著性。,5病理学： 北方病例高中分化鳞癌多见，而南方病例低分化鳞癌、泡状核细胞癌所占比例高，差异有显著性。,五、鼻咽癌的病因：综合性多因素起病,1遗传易感性： 根据流行病学调查，鼻咽癌病人有种族性和家族聚集性，高发区人移居其它地区后仍保持高发病率，提示鼻咽癌病人的发病有遗传倾向性。,相关的一些研究例如：人类白细胞抗原(HLA)；姐妹染色单体交换率(SCE)；染色体脆性部位(FRA)及畸变研究都表明鼻咽癌患者的染色体存在不稳定性，易受外界有害因素“攻击”而致病。,2EB病毒： EB病毒与鼻咽癌有密切关系的依据：鼻咽癌患者血清中检测到的EB病毒抗体如VCA-IgA、EA-IgA、EDAb，阳性率及几何平均滴度比正常人和其他肿瘤明显增高，抗体的滴度可随病情的康复而下降，或复发、恶化而再次升高；,鼻咽癌细胞内可检测到EB病毒的DNA，而正常鼻咽部粘膜则不存在。在体外用有EB病毒的细胞株感染鼻咽上皮细胞发现上皮细胞生长加快，核分裂象多见。,据报道EB病毒在一些促癌物的作用下可诱发人胚鼻咽粘膜组织的未分化癌。 目前还不能认为EB病毒就是鼻咽癌的病因，发病的关键性问题仍有待进一步研究。,3环境因素： 在美国出生的华裔几代以后，发病率下降；相反出生于东南亚的白人，鼻咽癌发病则有所增多；另外某些物质如亚硝胺类、芳香烃、微量元素；镍据研究与鼻咽癌有一定关系，这些都提示鼻咽癌的病因与环境因素和生活因素有关。,六、鼻咽癌的病理类型、好发部位、局部扩展,1病理类型： 95%以上鼻咽癌属于低分化或未分化癌的类型,国内(1991) WHO(1991) 高分化鳞癌 角化性鳞癌 中分化鳞癌 低分化鳞癌 非角化性癌(分化型) 泡状核细胞癌 未分化癌 非角化性癌(未分化型),鼻咽癌好发部位在鼻咽侧壁，尤其咽隐窝，次是顶壁。局部扩展：向上破坏颅底骨质，或经破裂孔、卵园孔、棘孔、颈内动脉管、蝶窦、后组筛窦等侵入颅内；,向前经鼻腔、上颌窦、前组筛窦或颅内眶上裂、翼管、翼腭窝侵犯眼眶；向下累及口咽、喉咽；向两侧浸润咽旁间隙，颞下窝和咀嚼肌；向后浸润颈椎前软组织、颈椎。,七、临床表现,1涕血： 晨起用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物见血丝，由软腭背面与肿瘤表面磨擦或肿瘤血管破裂引起，70%病人有此症状；23%以此为首发症状。,2鼻塞： 单侧、持续性，肿瘤堵塞后鼻孔所致，占48%。,3耳鸣、耳堵塞感、听力减退： 分别占51.5%62.5%和50%，肿瘤浸润、压迫咽鼓管引起，听力减退为传导性障碍。,4头痛： 占57.268.6%，单侧颞顶部或枕部的持续性疼痛；肿瘤压迫、浸润颅底骨质、颅神经、或局部感染，血管受刺激反射引起。,5颅神经损害： 鼻咽癌向上浸润，侵入岩蝶区(破裂孔、颞骨岩尖、卵园孔、海绵窦区)，使第III、IV、V(1、2支)、VI对颅神经受损引起上睑下垂、眼肌麻痹、三叉神经痛、颞区疼痛；鼻咽癌扩展至茎突后区或颈深部转移性淋巴结，可压迫第IX、X、XI、XII对颅神经和颈交感神经节；,V3可在颅内浸润，也可在咽旁间隙受压而损伤；第I、II、VII、VIII对颅神经较少受侵犯(见page127，表12-1-4),6颈淋巴结肿大： 占6080%；其中的40%为首发症状来诊，典型转移部位为颈深上组淋巴结，也可首先转移至颈后三角的副神经链区。压迫颈交感神经可引起Honers征(睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧无汗)。,7远处转移： 骨、肺、肝最为常见，确诊时4.2%病人已Metastasis，治疗后死亡病例45.5%由远处M造成。,八、临床分型、分期 晚期鼻咽癌可分为三种类型： 1上行型： 颅神经型：患者有第II、III、IV、V、VI对颅神经受侵犯和(或)颅底骨质破坏，但没有颈淋巴结转移。,2下行型： 颈淋巴结广泛转移型：颈淋巴结转移累及锁骨上窝，转移灶大于88cm，但无上述前组颅神经受累，亦无颅底骨质破坏。,3上. 下行型,混合型:既有上述前组颅神经受累和(或)颅底骨质破坏,又有颈淋巴结转移,但直径多小于8CM,TNM分期(92分期)、尚未有统一的国际标准。 T 原发癌 T1：局限于鼻咽腔内 T2：局部浸润鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。,T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经至损害，颅底、翼突区、翼腭窝侵犯。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝受侵、直接浸润第1、2颈椎。,N 颈淋巴结 N0：未扪及肿大淋巴结 N1：上颈淋巴结直径4cm、活动,N2：下颈淋巴结肿大或 直径47cm N3：锁骨上区淋巴结肿大或直径 7cm，或固定，或皮肤浸润,M远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,临床分期： I 期：T1N0M0 II期：T2N01M0、T02N1M0 III期：T3N02M0、T03N2M0 IVa期：T4N03M0、T04N3M0 IVb期：任何T，任何N，M1,九、诊断 1临床症状和体征的具体分析： 病人主诉、颈淋巴结检查、颅神经检查,2间接鼻咽镜或鼻咽光导纤维镜检查鼻咽腔,3EB病毒血清学检测：,鼻咽癌高危对象：VCA-IgA抗体滴度1:80或EDAb60%，在VCA-IgA、EA-IgA和EDAb任何两项阳性者，任何一项指标持续高滴度或滴度持续升高者。在高发现场高危人群每年监测一次。,鼻咽光纤维镜、病理检查中重度异型增生/化生 癌治疗 癌前病变每半年监测一次 (鼻咽癌高发现场筛查步骤与间隔时间),4影像学诊断： X射线检查： 现已少用鼻咽、颅底照片,CT检查： 协助诊断确定病变范围准确分期确定治疗靶区，设计照射野观察治疗后肿瘤变化情况,MRI检查： 对病灶及其周围的正常组织显示更明确，对放疗后纤维化改变和肿瘤复发的鉴别有较大帮助。,5.组织学诊断,治疗前尽量明确鼻咽原发灶的病理检查,其次才考虑做颈淋巴结活检.,十、鉴别诊断 1鼻咽增生性病变： 顶腺样体30岁前大多萎缩，有些人发生感染，局部形成凹凸不平的不对称结节,2鼻咽结核： 年轻人多见，形成糜烂、溃疡、肉芽隆起，与癌并存，鼻咽癌引起结核样反应,3鼻咽坏死性肉芽肿： 鼻腔、上腭中线区、局部坏死、穿孔、恶臭、高热、病理常仅见慢性炎症性改变,4鼻咽纤维血管瘤： 青年男性多见，肿瘤表面光滑，有时见扩张血管，质韧实，怀疑时切忌轻易活检,5颈淋巴结炎： 多位于颌下。牙齿疾患、咽喉炎引起。,6颈淋巴结核： 淋巴结较软，有时粘连成块，穿刺可吸出干酪样物质。,7恶性淋巴瘤： 颈淋巴结肿大遍及多处，同时腋下、腹股沟、纵隔等可见肿大淋巴结。,8颈部其他淋巴结转移癌： 耳、鼻、咽、喉、口腔的恶性肿瘤，胸腔、腹腔、盆腔恶性肿瘤(锁骨上区淋巴结肿大)。,十一、治疗,1放射治疗： 本病主要治疗方法，采用60Co、直加等中心外照射为主，腔内后装放疗为辅：,包括：鼻咽及其周围组织；颅底；颈部三个区域，常规连续放射治疗，年老体弱或放射反应严重可考虑分段放射治疗，中间休息2周左右，鼻咽总量6670Gy/6.57周，颈淋巴结阳性根治量5660Gy/5.56周，阴性者预防量46Gy50Gy/4.55 周。,放射远期后遗症主要有皮肤、软组织纤维化、口干、放射性龋齿、颞颌关节功能障碍，放射性中耳炎、放射颌骨骨髓炎、骨坏死，放射性颅神经损伤和放射性脑脊髓病等。,2化疗： 包括诱导化疗，同时期化放疗，辅助化疗，常用方案：PFB方案：DDP(顺铂)、5-FU(5-氟脲嘧啶)、BLM-A5(博莱霉素)。,3手术治疗： 放疗后鼻咽局部复发病灶较局限者 根治放疗后3个月鼻咽原发灶残留 分化较高的鳞癌I、II