骨科 髋部骨折

髋部相关疾病系列讲座之一,骨折篇,髋部常见骨折类型,股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,骨盆骨折,股骨颈骨折,股骨颈骨折存在两个主要问题,骨折不愈合 晚期股骨头缺血性 坏死,14%发生骨折不愈合, 股骨头缺 血坏死的发生率仍高达20%40%,股骨颈骨折诊断、治疗发展史,约400年前，法国Ambrose Pare首先认识髋部骨折 1823年Sir Astley Cooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折明确区分 1902年X线监测下闭合复位，人字石膏固定，获得30愈合率 1850年首先使用内固定治疗股骨颈骨折 1931年Smith-Peterson发明三翼钉，取得较好效果 1932年Johanson将三翼钉改进为空心 1936年多针固定股骨颈骨折 1945年动力加压螺钉 1940年Moore发明人工髋关节 上世纪七十年代末，Asnis 医生发明中空螺钉 九十年代，中空螺钉在骨外科手术方面已被广泛接受并采用.,“填塞效应”,关节囊内股骨颈骨折发生后，关节囊的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓的“填塞效应”。 许多作者认为填塞效应对于股骨头的血运有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一 关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至造成骨细胞坏死 手术时应行关节囊穿刺或关节囊部分切除，对降低股骨头坏死发生率有一定作用,股骨颈骨折后股骨头是否成活的取决因素,残留的血液供应系统是否足够营养股骨头， 能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血液供应 骨折复位情况对股骨头血运有很大影响 内固定物也是股骨头血运的影响因素之一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小的内固定物,手术方法的选择,依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求 初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法， 对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄 处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。,目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术 年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术,无移位及嵌插型股骨颈骨折治疗,保守治疗 优点：避免手术风险，降低医疗费用 缺点：骨折会发生再移位（820） 手术治疗 增加愈合率，并未明显增加股骨头缺血性坏死率 目前认为对无移位型或嵌插型骨折，除非有明显手术禁忌症，均 应考虑手术,移位型股骨颈骨折治疗,治疗原则 解剖复位 骨折端加压 坚强内固定 急诊尽快手术 12小时内手术股骨头坏死率25 1324小时内手术股骨头坏死率30 2448小时内手术股骨头坏死率40 目前多数作者主张612小时之内急诊手术,对移位骨折手术前是否需要牵引的争议,术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响，皮牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困难 从恢复血运角度考虑应予以皮牵引Mussbichler应用动脉造影研究指出中立位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较牵引前明显增加,空心钉内固定的优势,骨折端可获得良好的加压力 三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力 手术操作简便，手术创伤小 由于骨折获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高 术后病人可以早期活动肢体，有效防止骨折合并症发生,人工关节置换术,1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。,人工关节置换术的优缺点,置换术的优势 1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。 2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。 置换术的缺点 1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛 2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂,人工关节应用于新鲜股骨颈骨折的适应症,相对适应症 1、病人生理年龄在65岁以上，由于其他病患，预期寿命不超过1015年。 2、髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折，特别是股骨头粉碎性骨折。 3、股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定，这一点十分相对，因为也同样难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。 4、预期无法离床行走的病人，其目的主要是缓解疼痛，便于护理。,绝对适应症 1、无法满意复位及牢固固定的骨折。 2、股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。 3、髋关节原有的疾患已适应人工关节置换，如原有股骨头无菌性坏死、内风湿、先天性髋脱位、髋骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换。 4、恶性肿瘤。 5、陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。 6、失控性发作疾病的病人，如癫痫、帕金森病等。 7、股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。 8、估计无法耐受再次手术的病人。 9、患有精神疾患无法配合治疗的病人。,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间的范围: 股骨颈囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma). 股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).,年龄: 髋部骨折病人9/10为65岁以上的老年人.粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大.,骨小梁分布及骨质疏松,骨折分型(classifications),Evans(1949),治疗 非手术治疗: 牵引8-12周 国外报道死亡率10%-20%.最高报道 的死亡率为41%. 国内报道远较国外低. 保持正常颈干角54%,对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起 对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引,骨牵引的适应症： 有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术 系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术 于3个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术有诱发再次发病的可能 于6个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术风险大，为相对适应症,手术治疗 Evans 报道10.9%死亡率:15%手术 Homby 报道两组无差异,但住院时间短, 解剖复位好,独立能力好. Ganz 报道死亡率10.5%.,手术方法 1、外固定支架 2、多枚钉 3、侧方钉板类 动力髋螺钉（DHS） 动力髁螺钉（DCS） 4、髓内钉系统 Gamma钉 股骨近端髓内钉（PFN） PFN-A 5、人工关节置换,外固定支架介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法 适用于合并多种疾病、不能耐受手术的高龄病人 优点：创伤小、手术时间短、不暴露骨折端、不破坏 骨折端血运 缺点：钢针外露、体外携带不便、固定针松动退出、 针道感染、患膝屈曲受限等并发症,多枚钉 多枚空心螺丝钉呈倒三角形分布，此法采用小切口 手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以 耐受长时间手术者。此法固定强度低，可用于I型1、2度 稳定型骨折。,侧方钉板类 DHS：治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。 不适用于逆粗隆间骨折。 缺点：股骨颈长度变短、肢体短缩；不能有效的控 制股骨头的旋转；对不稳定骨折，特别是后内侧皮质缺损易导致切割股骨头、髋内翻及钢板疲劳断裂。Singh骨机械强度分级在3级以下者，内固定成功率仅20%。 改进：MSP（Medoff钢板）和TSP（转子稳定钢板）： DCS：对于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折具有很好的适应证，对首次行DHS失效、骨折不愈合可作为 其翻修术的一种方法。对粗隆部条件要求较高，粗隆宜尽可能保持完整，至少要保留上1/2完整。,