咳嗽诊断与治疗(阿斯美)

咳嗽的诊断与治疗,浙 江 大 学 呼 吸 疾 病 研 究 所 浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科,刘 进,一、咳嗽的生理病理基础,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经,？,咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,受体,声门、横膈及 其他呼吸肌,各类 刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经,支气管粘膜下腺体,传出冲动,膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,声门下压力,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（ ？）,咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流 速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽3周；慢性； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性3周、亚急性 3 8 周、慢性8周。,成人急性咳嗽的病因,慢性咳嗽(顽咳)的定义,咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。,慢性咳嗽,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查,成人慢性咳嗽的病因,支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33% 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 慢性支气管炎及COPD 12% 胃食管返流性疾病有症状（ GERD ） 10% 无症状性（ GERD ） 25% 支气管扩张 支气管肺癌(EBTB) 弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%,慢性咳嗽最常见的病因,1981年Irwin,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所钟南山，2002,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者）,PNDs,慢性咳嗽的病理机制 气道炎症的作用,GER,致敏咳嗽感受器,As/CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,轴索反射,三、咳嗽的诊断与治疗,Irwin 1977：,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究 制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位） 系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳 嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察 4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵 入性心脏检查,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避 免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等,病史询问（1）,详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律 咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,病史询问（2）,检查思维（1）,可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤： 胸片 血象、红细胞沉降率试验 痰涂片 支气管镜 肺活检,可作出初步鉴别诊断,对所有患者进行X线胸片,鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,检查思维（2）,可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、 右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、 食管pH监测,咳嗽病因的诊断,将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合， 对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。,慢性咳嗽病因诊断程序 (广州呼吸疾病研究所2004),询问病史,体格检查,X线胸片,通气功能+BHR,诱导痰,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查 。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome), 慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦 腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻,哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛 当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时 PEF下降预计值20%即可发生咳嗽 2 激动剂可缓解咳嗽,2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。 3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。,以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用,哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图,NEP,NKA,SP,NEP,SP,SP,NKA,CGRP,CGRP,正常气道,气道炎症,咳嗽变异性哮喘（CVA）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,肺功能正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型支气管哮喘 易误诊、漏诊,典型哮喘与CVA的区别,胃食道返流性咳嗽, 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹 胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测： 咳嗽症状相关概率 (SAP95) 或/和 Demeestes 总积分 14.72 积极抗返流治疗有效,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常 无气流受阻改变 发生率13 吸入糖皮质激素有效,EB患者气道炎症特点,以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与 Eos活化标志物 ECP 重要的炎前因子 IL-8,EB与哮喘的区别,EB 的诊断,慢性咳嗽 通气功能正常 痰中嗜酸粒细胞 2.5%（3） 糖皮质激素治疗反应良好 排除其他嗜酸性细胞的可能。,EB与CVA、哮喘的区别,EB： 咳嗽 CVA：咳嗽+ AHR 哮喘： 咳嗽+AHR+发作性喘息,EB的鉴别诊断,寄生虫感染 肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病） 等 临床特点为： 胸片异常 单纯吸入糖皮质激素无效,变应性咳嗽 有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。,首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单 到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病 因，治疗无效时再选择有关检查。 计划推出中国慢性咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比 较正规系统的诊疗程序。,咳嗽的治疗,对因治疗 针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗 对症治疗 若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗 针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗,咳嗽的治疗,包括两类： 镇咳疗法： 控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法： 化痰止咳,镇 咳 疗 法,特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。 非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能 增高传入冲动的阈值； 提高咳嗽中枢的阈值； 提高传出冲动的阈值； 降低呼吸肌收缩强度。,镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位,对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗,镇咳药物的应用指征, 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机,镇咳药的分类,镇咳药物,中枢性镇咳药,依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用