咳嗽诊断与治疗(阿斯美)
77页1、咳嗽的诊断与治疗,浙 江 大 学 呼 吸 疾 病 研 究 所 浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科,刘 进,一、咳嗽的生理病理基础,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经,?,咳嗽反射,咳嗽中枢 (延髓),受体,声门、横膈及 其他呼吸肌,各类 刺激,咳嗽,清除,传入,传出,?,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈,胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经,支气管粘膜下腺体,传出冲动,膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,声门下压力,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),
2、0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡( ?),咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生: 300mmHg以上的胸内压, 高达28000cm/s或500里/小时(85声速)的气流 速率; 收缩压达140 mmHg(胸部正压时为75 mmHg); 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖器,骨骼肌,胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因,急性咳嗽:咳嗽3周;慢性; 慢性咳嗽:通常将咳嗽持续时间3周,无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性3周、亚急性 3 8 周、慢性8周。,成人急性咳嗽的病因,慢性咳嗽(顽咳)的定义,咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血,少痰或无痰 胸部放射影
3、象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。,慢性咳嗽,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查,成人慢性咳嗽的病因,支气管哮喘(CVA)和感染后支气管高反应 33% 后鼻道分泌物下滴综合症( PNDS ) 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 慢性支气管炎及COPD 12% 胃食管返流性疾病有症状( GERD ) 10% 无症状性( GERD ) 25% 支气管扩张 支气管肺癌(EBTB) 弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495% 单一病因占72%,二种病因占23%,三种病因占3%,慢性咳嗽最常见的病因,1981年Irwin,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所钟南山,2002,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者),PNDs,慢性咳嗽的病理机制 气道炎症的作用,GER,致敏咳嗽感受器,As/CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,轴索反射,三、咳嗽的诊断与治疗,Irwin 1977:,通
4、过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究 制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 (解剖学定位) 系统评价慢性咳嗽,提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因(病因学治疗),咳 嗽 的 诊 断,咳嗽(特别是慢性咳嗽)的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法,可以确定 70% 95%的咳 嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史,仔细作体格检查,按咳嗽反射传入支的解剖部位, 考虑引起慢性咳嗽的常见原因; 胸部 X 线检查,为进一步检查提供线索; 如果患者吸烟或服用ACEI,胸片正常采取戒烟或停用ACEI,观察 4周; 根据以上信息,选择进一步检查: 一切正常:肺功能+支气管激发试验 提示PNDs:鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因:食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后,可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵 入性心脏检查,了解患者:一般情况,性别:不同年龄用药剂量剂型不同,如儿童,老年人 年龄:如女性考虑妊娠(避免胎儿致畸),哺乳(避 免影响幼儿发育) 职业:特殊职
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